Утверждена распоряжением ОАО "РЖД" от 4 октября 2004 г. N 3375р

 л |       Логотип                            АБОНЕМЕНТНЫЙ БИЛЕТ
и |       ОАО "РЖД"        Голограмма            БЕЗДЕНЕЖНО
н |    (не приводится)  (не приводится)
и |                                                К 0000000
я |
  |    От станции (зоны) ________________________________________
о |    До станции (зоны) ________________________________________
т |    Действительно с __________________________________ 200_ г.
р |    по _______________________________________________ 200_ г.
ы |    Ф.И.О. ___________________________________________________
в |    Предъявлен документ ______________________________________
а |                                    (наименование)
  |    N ________________________________________________________
  |                        (когда и кем выдан)
  |    Код льготы _______________________________________________
  |
  |    Код министерства _________________________________________
  |    Стоимость ________________________________________________
  |    Дата выдачи ______________________________________________
  |    Подпись кассира __________________________________________
  |
  |    форма ЛУ-4аб