Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 7

---------------------------------------------------------------------------
¦  В                      АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ          форма N 7       ¦
¦                                                                         ¦
¦1. Фамилия  _____________________________________________________________¦
¦2. Имя      _____________________________________________________________¦
¦3. Отчество (при наличии) _______________________________________________¦
¦4. Дата рождения "__" _________________ ____ г.          5. Пол муж./жен.¦
¦6. Место рождения: страна _______________________________________________¦
¦регион __________________________________________________________________¦
¦район ___________________________________________________________________¦
¦город ___________________________________________________________________¦
¦населенный пункт ________________________________________________________¦
¦7. Гражданство __________________________________________________________¦
¦8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______________ ____ г.¦
¦по адресу:                      пребывания до "__" ______________ ____ г.¦
¦регион __________________________________________________________________¦
¦район ___________________________________________________________________¦
¦город ___________________________________________________________________¦
¦населенный пункт ________________________________________________________¦
¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦
¦9. Орган регистрационного учета: ________________________________________¦
¦__________________________________________ код __________________________¦
¦10. Документ, удост. личность:   вид ____________________________________¦
¦серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.¦
¦орган, выдавший документ ________________________________________________¦
¦____________________________________ код ________________________________¦
¦11. Куда выбыл:      страна _____________________________________________¦
¦регион __________________________________________________________________¦
¦район ___________________________________________________________________¦
¦город ___________________________________________________________________¦
¦населенный пункт ________________________________________________________¦
¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦
---------------------------------------------------------------------------

Размер 105 x 145

Форма N 7

(оборотная сторона)

---------------------------------------------------------------------------
¦12. Откуда прибыл:    страна ____________________________________________¦
¦регион __________________________________________________________________¦
¦район ___________________________________________________________________¦
¦город ___________________________________________________________________¦
¦населенный пункт ________________________________________________________¦
¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦
¦                                                                         ¦
¦13. Переехал в том же населенном пункте на:                              ¦
¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦
¦14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на:                               ¦
¦фамилия  ________________________________________________________________¦
¦имя      ________________________________________________________________¦
¦отчество ________________________________________________________________¦
¦дата рождения "__" _________________ ____ г.            пол муж./жен.    ¦
¦15. Прочие причины: _____________________________________________________¦
¦16. Документ составил "__" ____________ ____ г.        Подпись __________¦
¦17. Снятие с рег. учета "__" __________ ____ г.        Подпись __________¦
¦                                                                         ¦
¦    оформил                                                              ¦
¦                                                                         ¦
¦Блок машиночитабельных данных                                            ¦
¦                                                                         ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦¦                                                                       ¦¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦                                   ФИО                                   ¦
---------------------------------------------------------------------------

Размер 105 x 145