Приложение 18 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций

города Москвы

                                    АКТ
           государственного технического осмотра группы машин
_________________________                        "__" _____________ 20__ г.
Мною,    государственным    инженером-инспектором    Спецгостехнадзора ОАТИ
______________________ совместно с ________________________________________
________________________________________ проведен технический осмотр машин,
состоящих на балансе в ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр
_____________________ единиц следующих машин:
Прошли государственный технический осмотр ___________________ единиц машин.
Не прошли государственный технический осмотр ________________ единиц машин,
в т.ч. по причинам:
технической неисправности __________________ единиц;
капитального ремонта ___________________ единиц;
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической  документации
___________________ единиц.
2. Не представлено на государственный технический осмотр
____________________ единиц машин:
Руководитель предприятия, организации                       _______________
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)                       _______________
Государственный инженер-инспектор Спецгостехнадзора ОАТИ    _______________
Члены комиссии:
_______________
                                           ________________________
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве _____________ единиц получил
представитель предприятия, организации
                                          __________________________
                                          (подпись, и., о., фамилия)

Перечень машин для прохождения ГТО ____

______________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦Марка¦Гос. зн.¦N рамы¦N двигателя¦N КПП¦N осн. моста ¦Год выпуска¦Заключение¦N талона¦
+------------+-----+--------+------+-----------+-----+-------------+-----------+----------+--------+
¦            ¦     ¦        ¦      ¦           ¦     ¦             ¦           ¦          ¦        ¦
+------------+-----+--------+------+-----------+-----+-------------+-----------+----------+--------+
¦            ¦     ¦        ¦      ¦           ¦     ¦             ¦           ¦          ¦        ¦
+------------+-----+--------+------+-----------+-----+-------------+-----------+----------+--------+
¦            ¦     ¦        ¦      ¦           ¦     ¦             ¦           ¦          ¦        ¦
+------------+-----+--------+------+-----------+-----+-------------+-----------+----------+--------+
¦Количество: ¦     ¦                                                                               ¦
-------------+-----+--------------------------------------------------------------------------------

(оборотная сторона)