Приложение 4 к п. 26.2 Правил проведения государственного технического осмотра транспортных средств Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации (в ред. Приказа МВД РФ от 18.05.2001 N 528)

                          АКТ 00 АА 000000
           ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ
                       ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
                      "__"__________ ____ г.
Осмотр проведен ______________________________________________________
                (должность, подразделение, звание, и., о., фамилия,
                      номер нагрудного знака сотрудника ГИБДД,
                               проводившего осмотр)
совместно с __________________________________________________________
______________________________________________________________________
проведен государственный  технический  осмотр транспортных средств
в:
______________________________________________________________________
                           (организация)
    При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Зарегистрировано  в  ГИБДД  ______________   единиц    транспортных
                               (количество)
средств.
2. Представлено    на    осмотр   ______________   единиц    следующих
                                  (количество)
транспортных средств:
----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Марка,¦Мо-  ¦Госу- ¦Иден-¦Идентификаци- ¦Год  ¦Зак-  ¦Номер та- ¦
¦п/п¦тип   ¦дель,¦дарс- ¦тифи-¦онный (поряд- ¦вы-  ¦люче- ¦лона о    ¦
¦   ¦транс-¦моди-¦твен- ¦ка-  ¦ковый произ-  ¦пус- ¦ние о ¦прохожде- ¦
¦   ¦порт- ¦фика-¦ный   ¦цион-¦водственный)  ¦ка   ¦про-  ¦нии госу- ¦
¦   ¦ного  ¦ция  ¦реги- ¦ный  ¦номер         ¦     ¦хож-  ¦дарствен- ¦
¦   ¦сред- ¦     ¦стра- ¦номер+--------------+     ¦дении ¦ного тех- ¦
¦   ¦ства  ¦     ¦цион- ¦(VIN)¦дви-¦ку- ¦шас-¦     ¦госу- ¦нического ¦
¦   ¦      ¦     ¦ный   ¦     ¦га- ¦зо- ¦си  ¦     ¦дарс- ¦осмотра   ¦
¦   ¦      ¦     ¦знак  ¦     ¦теля¦ва  ¦(ра-¦     ¦твен- ¦или от-   ¦
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦(ко-¦мы) ¦     ¦ного  ¦метка об  ¦
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦ляс-¦    ¦     ¦тех-  ¦его изъя- ¦
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦ки, ¦    ¦     ¦ни-   ¦тии       ¦
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦при-¦    ¦     ¦чес-  ¦          ¦
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦це- ¦    ¦     ¦кого  ¦          ¦
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦па) ¦    ¦     ¦ос-   ¦          ¦
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦мотра ¦          ¦
+---+------+-----+------+-----+----+----+----+-----+------+----------+
¦ 1 ¦  2   ¦  3  ¦  4   ¦  5  ¦ 6  ¦ 7  ¦ 8  ¦ 9   ¦ 10   ¦   11     ¦
+---+------+-----+------+-----+----+----+----+-----+------+----------+
¦   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦    ¦    ¦    ¦     ¦      ¦          ¦
----+------+-----+------+-----+----+----+----+-----+------+-----------
3. Прошло осмотр ____________ единиц транспортных средств.
                (количество)
4. Не  прошло  осмотр ____________  единиц   транспортных  средств,  в
                     (количество)
том числе по причинам:
технической неисправности ____________ единиц;
                         (количество)
несоответствия  конструкции  требованиям  нормативных  правовых актов,
правил,  стандартов  и  технических  норм   в   части,  относящейся  к
обеспечению безопасности дорожного движения ____________ единиц.
                                           (количество)
5. Не   представлено    на    государственный    технический    осмотр
____________ единиц транспортных средств:
(количество)
----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Марка, тип¦Мо-    ¦Государ- ¦Причина непред- ¦Отметка о сдаче   ¦
¦п/п¦транспорт-¦дель,  ¦ственный ¦ставления тран- ¦талона о прохож-  ¦
¦   ¦ного      ¦моди-  ¦регист-  ¦спортного сред- ¦дении государст-  ¦
¦   ¦средства  ¦фика-  ¦рацион-  ¦ства на осмотр  ¦венного техничес- ¦
¦   ¦          ¦ция    ¦ный      ¦                ¦кого осмотра      ¦
¦   ¦          ¦       ¦знак     ¦                ¦(серия, номер)    ¦
+---+----------+-------+---------+----------------+------------------+
¦ 1 ¦    2     ¦  3    ¦   4     ¦       5        ¦        6         ¦
+---+----------+-------+---------+----------------+------------------+
¦   ¦          ¦       ¦         ¦                ¦                  ¦
----+----------+-------+---------+----------------+-------------------
Руководитель организации ___________ _________________________
                         (подпись)      (и., о., фамилия)
                                                                 М.П.
Копию акта предъявить в военный комиссариат к ________________________
______________________________________________________________________
   (указать дату представления и адрес военного комиссариата)
Государственный инспектор безопасности дорожного движения ____________
______________________________________________________________________
     (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,
                  подпись, личный номерной штамп)
                             "ЗАВЕРИЛ"
______________________________________________________________________
       (должность руководителя подразделения ГИБДД, звание,
                     и., о., фамилия, подпись)
М.П.    "__"__________ ____ г.