Приложение 19 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций

города Москвы

                                    АКТ
              государственного технического осмотра машины
                       "__" _____________ 20__ г.
   Мною, государственным инженером-инспектором Спецгостехнадзора ОАТИ ____
___________________________________________________________________________
          (наименование инспекции гостехнадзора, и.о., фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
               (и.о., фамилия владельца, его полный адрес)
Наименование ______________________________________________________________
Марка _____________________________________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Заводской N _______________________________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Наработка с начала эксплуатации _______________________ моточасов
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________
                                              (наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
                                 (исправна, неисправна)
Эксплуатация запрещена с изъятием _________________________________________
                                            (талон о прохождении
___________________________________________________________________________
      государственного технического осмотра, регистрационный знак)
Государственный инженер-инспектор Спецгостехнадзора ОАТИ __________________
___________________________________________________________________________
                   (подпись, и., о., фамилия, печать)
Копию акта получил ________________________________________________________
                                   (подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить машину на  повторный
технический осмотр по адресу: _____________________________________________
                                          (число, месяц, год,
___________________________________________________________________________
                 адрес проведения технического осмотра)
имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден "__" _________ 200__ г.
Заключение ________________________________________________________________
                              (исправна, неисправна)
Государственный инженер-
инспектор Спецгостехнадзора ОАТИ __________________________________________
                                       (подпись, и., о., фамилия)
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного  технического
осмотра (государственный регистрационный знак) получил
___________________________________________________________________________
                  (должность, подпись, и., о., фамилия)