Приложение к Положению о порядке выявления, временного перемещения и утилизации брошенных и иных бесхозяйных транспортных средств, расположенных на территории городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области

                             АКТ N __________
 "____" ___________ 200___ г. "___" часов "____" минут ___________________
                                                       (место составления)
   Комиссия в составе ____________________________________________________
                           (должность,  звание, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
    приняла решение о необходимости эвакуации транспортного средства:
___________________________________________________________________________
                 (местоположение транспортного средства)
___________________________________________________________________________
              (сведения о владельце транспортного средства)
___________________________________________________________________________
               (основания принятия транспортного средства
              на учет в качестве бесхозяйного, брошенного)
___________________________________________________________________________
  (марка транспортного средства, государственный регистрационный знак,
___________________________________________________________________________
  VIN, цвет, государственные номера и их количество, номера двигателя,
                              шасси и др.)
___________________________________________________________________________
                (каким образом опечатано после вскрытия)
в связи с тем, что _______________________________________________________,
                 (признаки отнесения имущества к бесхозяйному, брошенному)
   Сведения о проверке на угон и принадлежность __________________________
   На момент осмотра транспортное средство имело:
- механические повреждения _______________________________________________;
- автопринадлежности (антенны, колпаки и т.п.) ____________________________
___________________________________________________________________________
   В салоне находились следующие вещи: ___________________________________
   Члены комиссии: ________________ __________________ ___________________
                     (должность)         (роспись)           (Ф.И.О.)
                   ________________ __________________ ___________________
                     (должность)         (роспись)           (Ф.И.О.)
                   ________________ __________________ ___________________
                     (должность)         (роспись)           (Ф.И.О.)
                   ________________ __________________ ___________________
                     (должность)         (роспись)           (Ф.И.О.)
                   ________________ __________________ ___________________
                     (должность)         (роспись)           (Ф.И.О.)
                   ________________ __________________ ___________________
                     (должность)         (роспись)           (Ф.И.О.)