Образец акта

---------------------------------------------------------------------------
¦                                Акт N 1/05                               ¦
¦               об использовании личного имущества работника              ¦
¦           в интересах работодателя в мае 2010 г. в соответствии         ¦
¦                      с соглашением от 30.04.2010 N 10                   ¦
¦                                                                         ¦
¦г. Гдов Псковской обл.                                     1 июня 2010 г.¦
¦                                                                         ¦
¦    Егор  Демьянович  Сивушкин  (далее - Работник)  и ООО "Каурка" в лице¦
¦генерального  директора Сергея Геннадьевича Бурова (далее - Работодатель)¦
¦подписали настоящий акт о нижеследующем.                                 ¦
¦    1. В соответствии с соглашением об использовании личного имущества от¦
¦30.04.2010  N  10  при  исполнении  служебных  обязанностей в мае 2010 г.¦
¦Работник  использовал  принадлежащий  ему  автомобиль  ЗАЗ-1102 "Таврия",¦
¦государственный номер К 092 ВХ 60 RUS, в течение 15 рабочих дней.        ¦
¦    2. В   соответствии   с   п.  5.2  соглашения   за  дни  эксплуатации¦
¦личного  имущества в интересах Работодателя Работник получает компенсацию¦
¦в размере 947,37 руб.                                                    ¦
¦    3. Согласно  п.  5.3   соглашения    Работнику  возмещаются  расходы,¦
¦связанные с эксплуатацией имущества. За май 2010 г. они составили 3380,09¦
¦руб., в том числе:                                                       ¦
¦    - 2365,09 руб. - на топливо;                                         ¦
¦    - 115 руб. - на масло моторное;                                      ¦
¦    - 900 руб. - на мойку автомобиля.                                    ¦
¦    4. Работодатель обязуется выплатить компенсацию и возместить расходы,¦
¦связанные с эксплуатацией автомобиля, в соответствии с п. 7 соглашения не¦
¦позднее 16 июня 2010 г.                                                  ¦
¦    5. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.                       ¦
¦    6. Подписи сторон:                                                   ¦
¦    Работодатель                                                 Работник¦
¦    Буров                                                        Савушкин¦
¦    -----                                                        --------¦
¦                                                                         ¦
¦    Приложение:                                                          ¦
¦    1) чеки на покупку ГСМ, моторного масла, оплату услуг автомойки;     ¦
¦    2) путевые листы за май 2010 г.                                      ¦
---------------------------------------------------------------------------