Приложение N 5 к Порядку обеспечения бланками талонов технического осмотра и бланками международных сертификатов технического осмотра, а также учета, хранения, передачи и уничтожения таких бланков, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации

от "__" _________ 2011 г. N ____

Образец

N _________ Экз. _____
Дата "__" _________ 20__ года
                                   АКТ
          ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ (НЕИСПОЛЬЗОВАННЫХ) БЛАНКОВ
          ТАЛОНОВ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА И БЛАНКОВ МЕЖДУНАРОДНЫХ
                    СЕРТИФИКАТОВ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА
      _____________________________________________________ в соответствии
          (наименование оператора технического осмотра)
с  пунктом 29 Порядка обеспечения  бланками  талонов  технического  осмотра
и  бланками международных сертификатов технического осмотра, а также учета,
хранения,  передачи  и  уничтожения  таких  бланков, утвержденного Приказом
Министерства финансов Российской Федерации от "__" _______ 2011 г. N _____,
комиссией в составе:
Руководитель оператора технического осмотра _______________________________
                                            (ф.и.о. руководителя оператора
                                                технического осмотра)
                                           _______________________________
                                                  (ф.и.о., должность)
                                           _______________________________
                                                  (ф.и.о., должность)
составили настоящий Акт о том, что "__" __________ 20__ года в помещении:
___________________________________________________________________________
уничтожены путем: _________________________________________________________
в количестве: _____________________________________________________________
Сведения   об  уничтожении  занесены  в   книгу   учета   бланков   талонов
технического  осмотра  и  бланков  международных  сертификатов технического
осмотра.
---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦   Наименование   ¦  Серия, номер   ¦    Причина    ¦     Дата     ¦
¦ п/п ¦      бланка      ¦                 ¦  уничтожения  ¦ уничтожения  ¦
+-----+------------------+-----------------+---------------+--------------+
¦     ¦                  ¦                 ¦               ¦              ¦
+-----+------------------+-----------------+---------------+--------------+
¦     ¦                  ¦                 ¦               ¦              ¦
+-----+------------------+-----------------+---------------+--------------+
¦     ¦                  ¦                 ¦               ¦              ¦
------+------------------+-----------------+---------------+---------------
Руководитель оператора
технического осмотра
(председатель комиссии)      _____________ м.п. _______________
                              (подпись)           (ф.и.о.)
Члены комиссии _______________ ___________ ________________________________
                (должность)    (подпись)        (расшифровка подписи)
              _______________ ___________ ________________________________
                (должность)    (подпись)        (расшифровка подписи)
Исполнитель ______________________________________
            (ф.и.о., номер контактного телефона)

Примечание: в случае если оператором технического осмотра является индивидуальный предприниматель Акт об уничтожении испорченных (неиспользованных) бланков талонов технического осмотра и бланков международных сертификатов технического осмотра подписывается индивидуальным предпринимателем.