________________________________                      УТВЕРЖДАЮ
(наименование грузоотправителя)
                                                     Руководитель организации
                                                   __________________________
                                                  "____" __________ ______ г.
                                                   М.П.

"__"_______________________ _____ г.

Место составления акта _________________________________________________.

На основании приказа по ____________________________________ (указывается наименование грузоотправителя) N ___ от "___" _________ ____ г. комиссия в составе: _______________________________________________________ (указываются Ф.И.О., должность, место работы членов комиссии).

(выбрать нужное)

- с участием представителя _________________________________ (указывается Ф.И.О., должность, наименование организации-перевозчика), действующ____ на основании __________________________________________________.

- Представитель ___________________________________________ (указывается наименование организации-перевозчика) для составления Акта не явился.

Извещение о дате и месте составления настоящего Акта "__" _______________ ____ г. направлено _____________________________________________ (указывается наименование организации-перевозчика)

установила следующее:

1. "__"___________ ____ г. на основании (выбрать нужное)

- Договора перевозки груза автомобильным транспортом N ____ от "__" _______ _____ г., Заявки грузоотправителя N ____ от "__" _______ _____ г.

- Заказа на перевозку груза автомобильным транспортом N ____ от "__" _________ _____ г.

Грузоотправитель (грузовладелец) ___________________________ (указывается наименование организации-грузоотправителя) передал, Перевозчик ________________________________________ (указывается наименование организации-перевозчика) принял груз ________________________________________ (указывается отгрузочное наименование груза) для доставки Грузополучателю ________________________________________ (указывается наименование организации-грузополучателя).

2. Сопроводительные документы:

2.1. Транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.

2.2. Товарно-транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.

2.3. Иные сопроводительные документы ___________________________________.

3. Транспортное средство марка (тип) _________________, регистрационный номер ______________.

4. Адрес места погрузки ____________________________, дата погрузки ____________________.

5. Адрес места выгрузки _____________________________, дата выгрузки ____________________.

6. Описание груза по сопроводительным документам:

6.1. Количество грузовых мест ______ (____________________) шт., вес ______ (____________) кг.

(выбрать нужное)

- 6.2. Объявленная ценность груза ________ (_________________________) руб.

- 6.2. Ценность груза Грузоотправителем не объявлена. Действительная стоимость груза по товарным документам _______________ (__________________________________________) руб.

6.3. Фактическое состояние груза, вид тары и способ упаковки, способ маркировки и опломбирования при погрузке ____________________________________________________________________________.

7. Указанный груз Грузополучателем по состоянию на "__" ________ _____ г. не получен, что подтверждается (выбрать нужное)

- Извещением N _____ от "__" ________ _____ г., полученным от Перевозчика.

- Извещением N _____ от "__"________ _____ г., полученным от Грузополучателя.

8. Заключение комиссии: признать груз ______________________ (указывается отгрузочное наименование груза) утраченным (выбрать нужное)

- на основании Извещения N _____ от "__" ________ _____ г., полученного от Перевозчика.

- в соответствии с ч. 3 ст. 14 Устава автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта.

Предъявить Перевозчику претензию в размере (выбрать нужное)

- объявленной ценности утраченного груза ______ (____________________) руб.

- действительной стоимости утраченного груза по товарным документам ___ (_______) руб.

9. Приложения к Акту: ___________________________________ (транспортная накладная, товарно-транспортная накладная, извещение, полученное от перевозчика, извещение, полученное от грузополучателя, и др.).

    Подписи членов комиссии:  ____________________ (___________)
                             ____________________ (___________)
                             ____________________ (___________)
   Представитель Перевозчика ____________________ (___________)