Приложение N 1 к Положению о порядке выявления и перемещения бесхозяйного и брошенного автотранспорта на территории городского округа Балашиха

                                    АКТ
                    ОСМОТРА БРОШЕННОГО (БЕСХОЗЯЙНОГО)
                         ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
                                     г. Балашиха "__" ____________ 20__ г.
Комиссия в составе:
1. Уполномоченного    представителя   управления    городского    хозяйства
администрации городского округа Балашиха в лице ___________________________
___________________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя)
2. Уполномоченного  представителя  управления  территориальной безопасности
администрации городского округа Балашиха в лице ___________________________
___________________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя)
3. Уполномоченного   представителя   УВД  по  городскому  округу Балашиха в
лице ______________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя)
4. Уполномоченного   представителя   ОГИБДД   УВД   по   городскому  округу
Балашиха в лице ___________________________________________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество представителя)
5. Уполномоченного    представителя     территориального     отдела   N  11
государственного  административно-технического надзора Московской области в
лице ______________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя)
составили  настоящий  акт  о том, что в соответствии с Положением о порядке
выявления  и перемещения бесхозяйного и брошенного транспорта на территории
городского   округа   Балашиха   проведен  осмотр  транспортного  средства,
находящегося ______________________________________________________________
             (место расположения осматриваемого транспортного средства)
___________________________________________________________________________
         (ориентировочное время стоянки транспортного средства)
Осмотром установлено:
Марка автомобиля __________________________________________________________
Государственный номер _____________________________________________________
Номер двигателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (краткое описание состояния транспортного средства)
___________________________________________________________________________
                         (имеющиеся повреждения)
Сведения о владельце ______________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, место работы)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
Подписи: _______________________________