Приложение N 2 к Положению об организации работы с брошенным

                        АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЛОБНЯ
город Лобня, ул. Ленина, д. 21                               тел. 577-01-45
___________________________________________________________________________
                                  АКТ N ______
                        "__" ____________20__ г.
Комиссия в составе:
Председатель ______________________________________________________________
Заместитель председателя __________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
руководствуясь Положением об организации работы с брошенным автотранспортом
на  территории  города  Лобня,  произвела  осмотр  транспортного  средства,
расположенного по адресу: город Лобня, ул. _______________________________,
дом __________, кор. _______, кв. _______________.
Транспортное средство: марка ___________________, гос. N _________________,
цвет _______________ принадлежит __________________________________________
Комплектность и состояние:
стекла _____________________________ колеса _______________________________
наружные зеркала заднего вида _____________________________________________
стеклоочистители __________________________________________________________
фары ______________________________________________________________________
подфарники ________________________________________________________________
наличие повреждений _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прочие замечания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное  средство при погрузке не вскрывалось и перемещено на площадку
для временного хранения по адресу: г. Лобня, ул. __________________________
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Заместитель комиссии: _____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство для перемещения принял ______________________________
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., должность, подпись)
Транспортное средство на ответственное хранение принял ____________________
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., должность, подпись)