Приложение 1 к РД 03112194-1014-97

                       АКТ N ______________
         ПРИЕМКИ - СДАЧИ АВТОБУСОВ НА ПЕРЕОБОРУДОВАНИЕ
     ДЛЯ РАБОТЫ НА КОМПРИМИРОВАННОМ (СЖАТОМ) ПРИРОДНОМ ГАЗЕ
Город __________________                   Дата __________________
Автотранспортное пассажирское предприятие ________________________
__________________________________________________________________
        (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Модель автобуса ____________; Гос. номерной знак ________________;
Год выпуска _____________________; Шасси N ______________________;
Двигатель, мод. ___________ N _________, система питания _________
______________, тип ТВДН <*> ___________________, N _____________;
   --------------------------------
   <*> Для автобусов с дизельными двигателями.
Пробег автобуса с начала эксплуатации, км _______________________;
Комплектация автобуса соответствует ТУ ___________________________
Количество и номера шин, ________________ шт. N... N ____________,
запасное колесо N ________________________________________________
Техническое состояние кузова _______________, рамы ______________,
крыши _____________, кабины водителя ___________, салона ________.
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
   Приложение. Протокол  проверки  ТВНД  и  топливных форсунок на
____ листах, в одном экземпляре.
Гл. инженер предприятия - заказчика _________  ___________________
                                   (подпись)     (фамилия, И.О.)
   М.П.
Предприятие, осуществляющее переоборудование _____________________
__________________________________________________________________
        (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
               (ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)
Лицензия _________________________________________________________
                    (N, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по переоборудованию __________________________
__________________________________________________________________
     (автобус принят (не принят), если не принят - причины
                      (указать конкретно))
Представитель предприятия ___________  _________  ________________
                         (должность)  (подпись)   (фамилия, И.О.)
   М.П.
Представитель заказчика _____________  _________  ________________
                        (должность)   (подпись)   (фамилия, И.О.)
   М.П.