Приложение 3 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

                                                          Форма 1б
                     АКТ N ____________
           приемки-сдачи автотранспортного средства
       на установку газобаллонного оборудования (ГБО)
    для работы на сжиженном нефтяном газе (для физических лиц)
Город ___________________________ Дата ___________________________
Автовладелец _____________________________________________________
__________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
Адрес ____________________________________, телефон ______________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия ______ N ________,
             (число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________
Модель АТС ______________________ Гос. номерной знак ____________;
Год выпуска ____________; двигатель мод. ____________ N _________;
Шасси N ______________; пробег АТС с начала эксплуатации, км ____;
Комплектация АТС ________________________________________________;
                          (соответствие ТУ изготовителя)
Количество шин, ед., их N ________________________________________
___________________________, запасное колесо N ___________________
Техническое состояние ____________________________________________
                   (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши и др.)
__________________________________________________________________
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
                            (указать)
Предприятие, осуществляющее установку ГБО, _______________________
__________________________________________________________________
        (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Решение предприятия по установке ГБО _____________________________
                                      (АТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
         если не принято - причины (указать конкретно))
Автовладелец
_________________    _________________     _______________________
                        (подпись)                (Ф.И.О.)
Представитель предприятия
_________________    _________________     _______________________
  (должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)
М.П.