Приложение 7 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

                                                          Форма 4б
                     АКТ N ________________
    приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
     эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного
     оборудования на соответствие требованиям безопасности
                    (для физических лиц)
Город ___________________________ Дата ___________________________
Автовладелец _____________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
Адрес ______________________________, телефон ____________________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия ________ N ______,
             (число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________
Модель ГБТС ___________________ Гос. номерной знак ______________;
Год выпуска _________________; двигатель мод. _________ N _______;
Шасси N _____________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ____;
Количество шин, ед., их N ________________________________________
________________________, запасное колесо N ______________________
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН __________
__________________________________________________________________
   (наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской
                         N ____________)
Техническое состояние АТС ________________________________________
                         (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
                             (указать)
Предприятие, осуществляющее испытание, ___________________________
__________________________________________________________________
        (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
               (ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по испытанию _________________________________
                                   (ГБТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
         если не принято - причины (указать конкретно))
Автовладелец
__________________     _______________     _______________________
                         (подпись)               (Ф.И.О.)
Представитель предприятия
__________________     _______________     _______________________
  (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)
   М.П.