...

Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на КПГ, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц). Форма N 4Б

Размер файла документа: 12 Кб.

Скачать в .doc/.pdf

Приложение 6 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на компримированный природный газ автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1099-03

                                       Форма 4б (ТУ 152-12-007-99)
                   АКТ N ____________________
    приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
      эксплуатируемого на КПГ, на испытание газобаллонного
     оборудования на соответствие требованиям безопасности
                      (для физических лиц)
Город ________________________     Дата __________________________
Автовладелец _____________________________________________________
__________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
Адрес _______________________________, телефон ___________________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия _____ N __________
             (число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________
Модель ГБТС ________________ Гос. номерной знак _________________;
Год выпуска _____________; двигатель мод. _________ N ___________;
Шасси N ___________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ______;
количество шин, ед., их N ________________________________________
__________________, запасное колесо N ____________________________
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для КПГ __________
__________________________________________________________________
   (наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской
                        N _______________)
Техническое состояние АТС ________________________________________
                         (кузова, рамы, кабины, платформы, крыши)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
                            (указать)
Предприятие, осуществляющее испытание ____________________________
__________________________________________________________________
         (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
               (ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по испытанию _________________________________
                                   (ГБТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
         если не принято - причины (указать конкретно))
Автовладелец
__________________   _____________   _____________________________
                      (подпись)                (Ф.И.О.)
Представитель предприятия
_______________   _______________   ______________________________
 (должность)        (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П.