Приложение У к Типовой инструкции по защите трубопроводов тепловых сетей от наружной коррозии

                               АКТ
               приемки в эксплуатацию контактных
          устройств, потенциалоуравнивающих перемычек
               и контрольно-измерительных пунктов
                     (ненужное зачеркнуть)
г. ___________________                     "__" __________ 200_ г.
   Комиссия в составе представителей:
От строительной организации           ____________________________
                                         (должность, фамилия)
От технического надзора               ____________________________
                                         (должность, фамилия)
От эксплуатационной организации       ____________________________
                                         (должность, фамилия)
произвела осмотр и проверку выполненных работ ____________________
__________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________
на трубопроводе __________________________________________________
__________________________________________________________________
Работы выполнены по проекту ______________________________________
В соответствии с типовым чертежом ________________________________
Глубина залегания трубопровода ___________________________________
__________________________________________________________________
КУ, ПТ, КИП оборудован ___________________________________________
                                (электродом сравнения)
__________________________________________________________________
Привязки указаны на исполнительном чертеже _______________________
__________________________________________________________________
                            Подписи:
От строительной организации                  _____________________
От технического надзора                      _____________________
Заключение об исправности сдаваемого сооружения:
   эксплуатационная организация, проводящая проверку ____________
__________________________________________________________________
   проверка производилась методом _______________________________
   с помощью прибора ____________________________________________
   результат проверки ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О.                                          Подпись
Печать                                      "__" _________ 200_ г.