Приложение к Порядку формирования и предоставления заказчиком или застройщиком документации при предъявлении для проверки этапа строительства или при обращении за выдачей заключения о соответствии законченного строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом объекта требованиям технических регламентов и проекта в Главгосстройнадзор Московской области

(рекомендуемое)

                               АКТ
    (ПРОМЕЖУТОЧНОГО) ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ УЧАСТКОВ(КА) СЕТЕЙ
               ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
N ____________________                 "__" ______________ 200_ г.
Объект капитального строительства ________________________________
                                   (наименование, почтовый или
__________________________________________________________________
     строительный адрес объекта капитального строительства)
Ответственный представитель застройщика или заказчика ____________
__________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, инициалы)
Представитель   лица,   осуществляющего   подготовку     проектной
документации _____________________________________________________
                         (должность, фамилия, инициалы)
Ответственный представитель  лица,  осуществляющего строительство,
выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения ____
__________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, инициалы)
Иные   представители  лиц,  участвующих   в   освидетельствовании:
__________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
__________________________________________________________________
                      о представительстве)
_________________________________________________________________,
составили настоящий акт о нижеследующем:
1.  К  освидетельствованию  предъявлены следующие   участки   сети
инженерно-технического обеспечения _______________________________
__________________________________________________________________
       (перечень и краткая характеристика участков сетей
__________________________________________________________________
              инженерно-технического обеспечения)
2. Участки   сетей  инженерно-технического  обеспечения  выполнены
(с изменениями) по проектной документации ________________________
                                         (номер, другие реквизиты
__________________________________________________________________
 чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах,
__________________________________________________________________
   осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. При   выполнении   участков   сетей      инженерно-технического
обеспечения применены ____________________________________________
                          (наименование материалов (изделий)
__________________________________________________________________
 со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие
__________________________________________________________________
                           качество)
4. Освидетельствованы   скрытые   работы,   оказывающие    влияние
на безопасность участков сетей инженерно-технического  обеспечения
__________________________________________________________________
        (указываются скрытые работы, даты и номера актов
__________________________________________________________________
                    их освидетельствования)
5. Предъявлены документы, подтверждающие   соответствие   участков
сетей   инженерно-технического  обеспечения  предъявляемым  к  ним
требованиям, в том числе:
а)   исполнительные   геодезические   схемы     положения    сетей
инженерно-технического обеспечения _______________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
    (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты   экспертиз,   обследований,   лабораторных  и  иных
испытаний  выполненных работ, проведенных в процессе строительного
контроля _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Проведены необходимые испытания и опробования _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   (указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
7. Даты: начала работ    "__" ________________ 200_ г.
        окончания работ "__" ________________ 200_ г.
8. На основании изложенного:
разрешается производство последующих работ: ______________________
__________________________________________________________________
                         (наименование)
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственный представитель застройщика или заказчика ____________
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель   лица,   осуществляющего    подготовку    проектной
документации _____________________________________________________
                    (должность, фамилия, инициалы, подпись)
Ответственный представитель лица, осуществляющего   строительство,
выполнившего  участки  сетей  инженерно-технического  обеспечения,
подлежащие освидетельствованию ___________________________________
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц: __________________________________________
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, инициалы, подпись)