Приложение 5 к Приказу Департамента транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Москвы от 1 июня 2012 г. N 61-02-118/2

                                 --------
                                ¦Герб  ¦
                                ¦Москвы¦
                                --------
                          ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
         ДЕПАРТАМЕНТ ТРАНСПОРТА И РАЗВИТИЯ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОЙ
                      ИНФРАСТРУКТУРЫ ГОРОДА МОСКВЫ
________________________                       "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта)                          (дата составления акта)
                                              ____________________________
                                                (время составления акта)
                              АКТ ПРОВЕРКИ
        Департаментом транспорта и развития дорожно-транспортной
            инфраструктуры города Москвы юридического лица,
                     индивидуального предпринимателя
                                N ______
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                              (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
                     (плановая/внеплановая,
                     документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
                наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
 (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
    обособленных структурных подразделений юридического лица или при
       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
                         по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                           (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
                        муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
   Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
        (заполняется в случае необходимости согласования проверки
                         с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
           аккредитации и наименование органа по аккредитации,
                        выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
            представителя юридического лица, уполномоченного
     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки
  члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
                        мероприятий по проверке)
   В ходе проведения проверки:
   выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных   муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений
(нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
   выявлены   факты   невыполнения  предписаний  органов  государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами   муниципального  контроля, внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):
______________________  ___________________________________________________
(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя юридического
                           лица, индивидуального предпринимателя, его
                                 уполномоченного представителя)
Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых   органами   государственного   контроля   (надзора),   органами
муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________  ___________________________________________________
(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя юридического
                           лица, индивидуального предпринимателя, его
                                 уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
                                  ________________________________________
С актом проверки   ознакомлен(а),    копию акта   со   всеми   приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
                                                  "__" ___________ 20__ г.
                                                       ___________________
                                                            (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                 (подпись уполномоченного
                                                 должностного лица (лиц),
                                                  проводившего проверку)