Приложение 3 к Приказу Московской транспортной инспекции от 28 ноября 2003 г. N 04-187

          МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
         ДЕПАРТАМЕНТ РОССИЙСКОЙ ТРАНСПОРТНОЙ ИНСПЕКЦИИ
               МОСКОВСКАЯ ТРАНСПОРТНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                             Начальник отдела МТИ
                                            _____________________
                                            (наименование отдела)
                                            _____________________
                                              (Ф.И.О., подпись)
                              АКТ
    ПРОВЕРКИ ГОТОВНОСТИ ХОЗЯЙСТВУЮЩЕГО СУБЪЕКТА К ПОЛУЧЕНИЮ
     ДОПУСКА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНЫХ АВТОМОБИЛЬНЫХ
     ПЕРЕВОЗОК И СОБЛЮДЕНИЮ ТРАНСПОРТНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
__________________________________________________________________
                      (вид деятельности)
                      N _______________
"____" _________ 200__ г.                   ______________________
                                             (место составления)
  Комиссия в составе:
  Председатель: _________________________________________________
                    (должность, наименование контролирующего
  _______________________________________________________________
                        органа, Ф.И.О.)
  Члены комиссии: _______________________________________________
                      (должность, наименование контролирующего
  _______________________________________________________________
                        органа, Ф.И.О.)
  _______________________________________________________________
     (должность, наименование контролирующего органа, Ф.И.О.)
  _______________________________________________________________
     (должность, наименование контролирующего органа, Ф.И.О.)
на основании распоряжения от "____" __________ 200__ г. N ________
провела  проверку  организации   (предпринимателя)  к   готовности
получения   допуска    на   МАП    и   соблюдению    транспортного
законодательства.
  1. Краткая характеристика предприятия:
  1.1. Полное наименование  организации  (Ф.И.О. предпринимателя)
__________________________________________________________________
  1.2. Форма собственности ______________________________________
  1.3. Юридический адрес ________________________________________
  1.4. Фактический адрес, телефон, факс _________________________
__________________________________________________________________
  1.5. Виды перевозок ___________________________________________
                            (грузы, кроме опасных, перевозка
__________________________________________________________________
                      пассажиров и т.д.)
  1.6. Руководитель предприятия _________________________________
                                  (должность, Ф.И.О., телефон)
__________________________________________________________________
  1.7. Ответственный за БДД _____________________________________
                             (должность, Ф.И.О., телефон,
__________________________________________________________________
                       N удостоверения)
  1.8. Подвижной состав для осуществления МАП: (по у/д N ________
до _________).
  Всего: _______ (_______), из них грузовых __________ (_______),
автобусов ____ (___), легковых ____ (___), специальных ____ (___).
  1.9. Количество водителей: _______ чел.
  2. Организационная работа по обеспечению безопасности дорожного
движения:
  2.1. Наличие плана мероприятий  по  предупреждению  аварийности
на транспорте ____________________________________________________
  2.2. Наличие учебного класса, уголка по БД, наглядной  агитации
и нормативных документов _________________________________________
  2.3. Соблюдение режима труда и отдыха водителей _______________
__________________________________________________________________
  2.4. Наличие и ведение журнала учета ДТП, анализ ДТП __________
__________________________________________________________________
  2.5. Состояние аварийности на автотранспорте:
------------------------------------------------------------------
¦Отчетный¦Допущено ДТП     ¦Погибло           ¦Ранено            ¦
¦период  +-----------------+------------------+------------------+
¦        ¦всего¦по вине¦н/с¦всего¦по вине¦н/с ¦всего¦по вине¦н/с ¦
+--------+-----+-------+---+-----+-------+----+-----+-------+----+
+--------+-----+-------+---+-----+-------+----+-----+-------+----+
---------+-----+-------+---+-----+-------+----+-----+-------+-----
  3. Организация транспортной деятельности:
  3.1. Оформление путевой документации __________________________
                                             (журнал учета п/л,
__________________________________________________________________
             форма п/л, оформление п/л, ТТН, CMR)
  3.2. Соблюдение правил перевозки:
  3.2.1. Грузов _________________________________________________
  3.2.2. Пищевых продуктов _____________________________________,
сан. паспорта ____________________________________________________
                            (N, срок действия)
мед. книжки водителей ___________________________________________,
                                   (N, срок действия)
санобработка кузова автомобилей __________________________________
  4. Международные перевозки:
  4.1. Ответственный за осуществление международных автомобильных
перевозок ________________________________________________________
          (Ф.И.О., должность, телефон, No. удостоверения, дата,
__________________________________________________________________
                     приказ о назначении)
  4.2. Соответствие   требованиям    устойчивости     финансового
положения  перевозчика  (в  расчете  на  1  транспортное  средство
не менее 50  тыс.   руб.  или на  1 тонну разрешенной максимальной
массы не менее 2,5 тыс. руб.) ____________________________________
__________________________________________________________________
  4.3. Подтверждение опыта работы по осуществлению МАП (не  менее
года на протяжении последних 4 лет _______________________________
  4.4. Соответствие   международным    техническим    стандартам,
конвенциям   и    соглашениям,   регламентирующим    международные
автомобильные перевозки:
  4.5. Наличие   отличительных    знаков    страны    регистрации
транспортных средств _____________________________________________
  4.6. Оборудование АТС тахографами _____________________________
  4.6.1. Наличие журнала поверок тахографов _____________________
  4.6.2. Учет выдачи и возврата тахограмм, их хранение __________
__________________________________________________________________
  4.7. Страхование   гражданской    ответственности     владельца
транспортных средств _____________________________________________
  5. Соблюдение правил перевозки пассажиров:
  5.1. Наличие  договора   обязательного   личного    страхования
при  перевозках   пассажиров  в   междугородном  и   международном
сообщении   (Федеральный   закон  от  25.04.2002  N  40-ФЗ, приказ
Минтранса от 08.01.97 N 2) _______________________________________
__________________________________________________________________
  6. Медицинский контроль водителей:
  6.1. Наличие   медицинского   работника  (при  его   отсутствии
наличие договора с медучреждением) _______________________________
                                         (N удостоверения,
__________________________________________________________________
    наименование учебного учреждения, приказ о назначении)
  6.2. Наличие медпункта ________________________________________
                               (наличие алкометра, журнала
__________________________________________________________________
                   и правильность его заполнения)
  6.3. Проведение осмотров: предрейсового _______________________
межрейсового ________________ послерейсового _____________________
  6.4. Организация контроля  за соблюдением сроков  периодичности
медицинских освидетельствований водителей ________________________
  7. Обеспечение  профессиональной    надежности    водительского
состава:
  7.1. Ведение личных дел (карточек) водителей __________________
  7.2. Организация стажировки водителей _________________________
  7.3. Организация проведения занятий с водителями по БДД _______
__________________________________________________________________
  7.4. Проведение  инструктажей  по  БД  и  ТБ, наличие и ведение
журнала __________________________________________________________
            (периодичность инструктажей, правила проезда ж/д
__________________________________________________________________
          переездов, нерегулируемых перекрестков и т.д.)
  8. Обеспечение  эксплуатации   АТС   в   технически   исправном
состоянии:
  8.1. Наличие стоянки транспортных средств _____________________
                                               (адрес стоянки,
__________________________________________________________________
          N договора, срок действия договора и т.д.)
  8.2. Наличие ответственного,  контроль за выпуском  и возвратом
автомобилей ______________________________________________________
                (наличие, правильность заполнения журнала)
  8.3. Наличие контрольно-технического  пункта, его  оснащенность
__________________________________________________________________
  8.4. Наличие производственной базы для проведения ТО и  ремонта
подвижного  состава  (при   ее   отсутствии  -  наличие  договора,
его выполнение, наличие сертификата) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  8.5. Мойка автомобилей ________________________________________
  8.6. Наличие графиков проведения ТО, их выполнение ____________
  8.7. Государственный  технический осмотр  транспортных  средств
__________________________________________________________________
  9. Соблюдение  экологических   требований   при    эксплуатации
транспорта:
  9.1. Наличие    газоанализаторов    и   дымомеров,   их  марки,
соблюдение   сроков   проверки   (при   их  отсутствии  -  наличие
договора) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
  9.2. Наличие  и    ведение   журнала учета  проверок транспорта
на токсичность выхлопных газов ___________________________________
  10. Дополнительная информация: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  11. Устранение недостатков  по  результатам  ранее  проведенных
проверок: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  12. Выводы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
        Председатель комиссии: __________________________________
                                (подпись, дата)        (Ф.И.О.)
               члены комиссии: __________________________________
                                (подпись, дата)        (Ф.И.О.)
                               __________________________________
                                (подпись, дата)        (Ф.И.О.)
                               __________________________________
                                (подпись, дата)        (Ф.И.О.)
  С актом ознакомлен, один экземпляр получил: ___________________
__________________________________________________________________
  (должность)    (подпись)    (Ф.И.О.)    (печать организации)
  Отметка о выдаче предписания __________________________________
  Отметка    о    составлении    протокола  и  постановления   об
административном правонарушении по результатам проверки __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________