___________________________________________________________
                 (наименование, адрес, ИНН организации)
                                   Акт
                  списания горюче-смазочных материалов
г. _______________                                  "__"___________ ____ г.
Комиссия в составе: председателя _________________________________________,
                                           (должность, Ф.И.О.)
членов комиссии: _________________________________________________________:
                                   (должности, Ф.И.О.)
1. Рассмотрела:
1.1. Путевой лист от "__"___________ ____ г. N _____ транспортного средства
____________________.
1.2. Путевой лист от "___"____________ _____ г. N _____ строительной машины
____________________.
1.3. Рабочий лист от "__"___________ ____ г. N _____ агрегата ____________.
1.4. Рапорт о работе строительной машины (механизма) ______________________
от "__"___________ ____ г. N _____.
1.5. Карта учета работы строительной машины (механизма) ___________________
от "__"___________ ____ г. N _____.
1.6. Справка о выполненных работах (услугах) от "___"_____________ _____ г.
N _____.
1.7. Записи с "___"___________ ____ г. по "___"____________ ____ г. Журнала
учета работы строительных машин (механизмов) от "__"___________ ____ г.
1.8. Договор на ремонт транспортных средств и техники от "__"______________
____ г. N _____ и акты выполненных работ "__"___________ ____ г. N ______ и
"__"___________ ____ г. N __________, акты о приеме-сдаче отремонтированных
объектов "__"___________ ____ г. N ___________ и от "__"___________ ____ г.
N _____.
2. В результате проверки установила:
-------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Марка ТС, СТ ¦Государственный¦Путевой лист  ¦Пройдено     ¦Основание     ¦
¦п/п¦(силового    ¦регистрационный¦(рабочий лист ¦километров,  ¦(приказ,      ¦
¦   ¦агрегата)    ¦(инвентарный)  ¦агрегата,     ¦отработано   ¦распоряжение) ¦
¦   ¦             ¦номер          ¦иной документ)¦моточасов,   ¦              ¦
¦   ¦             ¦               +--------------+израсходовано+--------------+
¦   ¦             ¦               ¦дата  ¦номер  ¦ГСМ на ремонт¦дата  ¦номер  ¦
+---+-------------+---------------+------+-------+-------------+------+-------+
¦1  ¦2            ¦3              ¦4     ¦5      ¦6            ¦7     ¦8      ¦
+---+-------------+---------------+------+-------+-------------+------+-------+
¦   ¦             ¦               ¦      ¦       ¦             ¦      ¦       ¦
+---+-------------+---------------+------+-------+-------------+------+-------+
¦Итого:                                                                       ¦
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование,¦Ед. ¦Положено¦Фактически    ¦Перерасход ¦Цена/сумма ¦Примечание¦
¦марка ГСМ    ¦изм.¦по норме¦израсходовано,¦(недостает)¦перерасхода¦          ¦
¦             ¦    ¦        ¦утрачено      ¦           ¦           ¦          ¦
+-------------+----+--------+--------------+-----------+-----------+----------+
¦9            ¦10  ¦11      ¦12            ¦13         ¦14         ¦15        ¦
+-------------+----+--------+--------------+-----------+-----------+----------+
¦             ¦    ¦        ¦              ¦           ¦           ¦          ¦
+-------------+----+--------+--------------+-----------+-----------+----------+
¦Итого:                                                                       ¦
-------------------------------------------------------------------------------
3. Заключение комиссии: ГСМ в количестве _______ на сумму ____ (__________)
рублей, в т.ч. НДС ______ (_____________) рублей, израсходованы на законном
основании и подлежат списанию.
Председатель комиссии:              _______________________________________
                                         (должность, подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии:                     _______________________________________
                                         (должность, подпись, Ф.И.О.)
                                   _______________________________________
                                         (должность, подпись, Ф.И.О.)
                                   _______________________________________
                                         (должность, подпись, Ф.И.О.)
Ответственное лицо за хранение
и содержание материальных ценностей
(начальник склада ГСМ,
топливозаправщик и т.п.)            _______________________________________
                                         (должность, подпись, Ф.И.О.)