Приложение 3 к п. 26.1 Правил проведения государственного технического осмотра транспортных средств Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации

                          АКТ 00 АА 000000
            ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
                      "__"__________ 199_ г.
Государственный  регистрационный  знак ___ Идент.  N (VIN) ___________
Марка,  модель __________   Предприятие - изготовитель  ______________
Тип ________  Категория (A, B, C, D, прицеп-E)  ___ Год   выпуска ____
Модель, N двигателя _________ N шасси (рамы) _________________________
N кузова ______________________   Цвет _______________________________
Регистрационный документ _______________  серия __________ N _________
                         (наименование
                           документа)
Документ, подтверждающий право владения _________  серия ___  No. ____
                                     (наименование
                                       документа)
Владелец _____________________________________________________________
             (наименование юридического лица или и., о., фамилия
                              физического лица)
Адрес владельца транспортного средства _______________________________
                                       (юридический адрес или адрес
                                             физического лица)
Доверенное лицо ______________________________________________________
                       (и., о., фамилия, адрес, серия, номер
                         доверенности, кем и когда выдана)
______________________________________________________________________
Зарегистрировано в ___________________________________________________
                          (наименование подразделения ГИБДД)
Согласно путевому листу N _____  от  "__"_______ 199_ г. выпуск в рейс
разрешил _____________________________________________________________
                        (должность, и., о., фамилия)
Осмотр проведен ______________________________________________________
                  (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,
                     фамилия, номер нагрудного знака сотрудника,
                                 проводившего осмотр)
Обнаружены технические неисправности _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение: _________ Эксплуатация запрещена _________________________
          (исправен,                            (форма запрещения
          неисправен)                             эксплуатации)
______________________________________________________________________
      (подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный
                          номерной штамп)
Акт получил __________________________________________________________
                 (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца
                             или доверенного лица)
После  устранения  неисправностей  необходимо представить транспортное
средство на осмотр по адресу: ________________________________________
____________________________________,  имея  на  руках  настоящий акт.
Повторный  осмотр  проведен "__"_____ ____ г.   Заключение ___________
                                                           (исправен,
                                                          неисправен)
Государственный инспектор безопасности дорожного движения ____________
______________________________________________________________________
     (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,
                  подпись, личный номерной штамп)
Талон   о   прохождении    государственного    технического    осмотра
(государственные  регистрационные  знаки) ____________________________
                                          (серия, номер талона, гос.
                                                 рег. знака)
получил ______________________________________________________________
              (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или
                               доверенного лица)
Акт выдан для предъявления ___________________________________________
                             "ЗАВЕРИЛ"
М.П.   "__"_________ ____ г. _________________________________________
                              (должность руководителя подразделения
                                 ГИБДД, звание, и., о., фамилия,
                                             подпись)