Приложение N 4 к Порядку подготовки, принятия решений о высвобождении и реализации движимого имущества, находящегося в оперативном управлении учреждений и органов УИС

                                            УТВЕРЖДАЮ
                                           Начальник
                                    учреждения (органа) УИС
                                ___________ _____________________
                                 (подпись)   (инициалы, фамилия)
                                                             М.П.
                              Акт
          технического состояния автомобиля (прицепа)
"__" ___________ 200_ г.                       г. ________________
Комиссия в составе:
Председатель    _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)
               _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)
               _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)
   произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка машины (прицепа) ________________________________________
2. Тип машины ____________________________________________________
3. Шасси N _______________________________________________________
4. Двигатель N ___________________________________________________
5. Кузов N _______________________________________________________
6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________
7. Цвет __________________________________________________________
8. Год выпуска ___________________________________________________
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________
10. Дата проведения капитального ремонта _________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________
12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________
13. Наличие инструмента (%) ______________________________________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________
15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________
16. Общая амортизация машины (прицепа) (%) _______________________
Вывод комиссии: относится к _______ категории, технически исправна
(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.
Председатель    _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)
               _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)
               _____________________  ___________________________
                    (должность)           (инициалы, фамилия)