Приложение N 3 к Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

Образец

___________________________________________________________________________
                (наименование учреждения или органа УИС)
                                   АКТ
"__" _______________ 20__ г.                               г. _____________
   Мною, _________________________________________________________________
               (должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ час. ___ мин. в __________
                                               (номер служебного кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
                   (должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)
___________________________________________________________________________
отказался _________________________________________________________________
            (от предоставления письменных объяснений; от ознакомления
___________________________________________________________________________
      с заключением либо от подписи об ознакомлении с заключением,
        от ознакомления с приказом о привлечении к дисциплинарной
              ответственности либо от получения его копии)
   Факт отказа подтверждаем:
________________________     _____________     ____________________________
 (специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)
________________________     _____________     ____________________________
 (специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)
   Акт составил:
________________________     _____________     ____________________________
 (специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)