Приложение N 4 к Письму Минрегиона России от 26.04.2012 N 9905-АП/14

        __________________________________________________________
                       (предприятие, организация)
                   АКТ N _____ от ____________ 20__ г.
                  ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
                    ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА
                          (рекомендуемая форма)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) _____________________________
                                                        (номер)
выполнен __________________________________________________________________
                            (визуальный, измерительный)
контроль __________________________________________________________________
                 (наименование и размеры контролируемого объекта,
___________________________________________________________________________
             номер НТД, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно ________________________________________________
                                   (наименование и (или) шифр ПКД)
с оценкой качества по нормам ______________________________________________
                                   (наименование и (или) шифр ПКД)
2. При контроле выявлены следующие дефекты ________________________________
                                          (характеристика дефектов, форма,
___________________________________________________________________________
      размеры, расположение или ориентация для конкретных объектов,
                           номера фотографий)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контроль выполнил _________________________________________________________
                                     (Ф.И.О., подпись)
Руководитель работ по визуальному
и измерительному контролю _________________________________________________
                                         (Ф.И.О., подпись)