...

Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Размер файла документа: 16.5 Кб.

Скачать в .doc/.pdf

Приложение 1 к Порядку проведения обследования технического состояния объектов, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций

                            АКТ No. _____
          ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
      В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
                   ОТ "__"______________ 200_ Г.
Мною, инженером / техником ___________________________________________
                                     название организации
_____________________________ ________________________________________
технической инвентаризации               Ф.И.О исполнителя
проведено визуальное обследование объекта ____________________________
                                                 наименование
расположенного по адресу:
Область, республика, край ____________________________________________
Район _________________________ Город ________________________________
Улица _________________________ Дом ___ No. квартиры (помещения) _____
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) _______
               I. Сведения о принадлежности объекта
1. ___________________________________________________________________
       (Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -
                     собственника (владельца))
2. ___________________________________________________________________
    (дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата
          государственной регистрации и место нахождения
                        юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

---------------------------------------------------------------------------------------
¦No. ¦      Наименование      ¦    Характеристика основных конструктивных элементов   ¦
¦п/п ¦  строения, сооружения  +-------------------------------------------------------+
+----+                        ¦Фунда-¦Стены¦Пере- ¦ Крыша  ¦Полы¦Проемы¦Отделка¦Прочее¦
¦Лит.¦                        ¦мент  ¦     ¦крытия¦(кровля)¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+------------------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦Мат-л       ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% износа    ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% разрушения¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦Мат-л       ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% износа    ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% разрушения¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
-----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+-------
Подпись исполнителя ________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

VI. Информация о присутствии собственника (владельца) при обследовании объекта

/да, присутствовал/                            /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть

VII. Информация от собственника о возможности устранения повреждения объекта своими силами

/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/
/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/
/нет, невозможно/
ненужное вычеркнуть
Руководитель _______________________/________________/
Исполнитель ________________________/________________/
Собственник (владелец) _____________/________________/