Приложение 3 к Положению Роспотребнадзора от 16.02.2012 N И 301.0-12

                        Анкета аттестации экспертов
       в "Системе аттестации экспертов испытательных лабораторий,
               осуществляющих санитарно-эпидемиологические
                    исследования, испытания, оценки"
___________________________________________________________________________
                         Фамилия, Имя, Отчество
Год рождения_______________________________________________________________
Образование _________________ N диплома ___________________________________
Наименование учебного заведения ___________________________________________
Год окончания _____________________________________________________________
Специальность по образованию ______________________________________________
Ученая степень _____________________ Ученое звание ________________________
Квалификационная категория ______________ по специальности ________________
Место работы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (Наименование организации)
Занимаемая должность ______________________________________________________
Адрес места работы ________________________________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Служебный: телефон _____________________ факс _____________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Телефон домашний __________________________________________________________
Стаж работы: общий _____________, в занимаемой должности __________________
____________, по заявленному направлению аттестации _______________________
Сертификат  специалиста  (серия  и  номер,  специальность,  кем выдан, дата
выдачи) ___________________________________________________________________
Дата последнего специального обучения _____________________________________
Регистрационный номер ранее полученного сертификата эксперта ______________
срок его действия (с _____ по _____) ______________________________________
Регистрационный  номер  и  наименование сертификата иной системы аттестации
или сертификации персонала и сроки его действия (с ________ по ___________)
___________________________________________________________________________
______________________                         ____________________________
       (Дата)                                   (Подпись) (Фамилия И.О.)

Краткая инструкция по заполнению анкеты

1. Фамилию, имя, отчество следует писать печатными буквами.

2. Адреса следует указывать с почтовым индексом, телефоны - с кодом населенного пункта.

3. Ответы на вопросы должны быть полными, включая пояснения в скобках.

4. В строках, где имеется отрицательный ответ, пишется слово "НЕТ".

5. При наличии незаполненных строк или неполных ответов анкета не рассматривается.