Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Добавить в закладки
Анкета для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Размер файла документа: 71.3 Кб.
Скачать в .doc/.pdf Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службы государственной услуги по оформлению, выдаче и замене свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
АНКЕТА N ______________________
(порядковый номер)
для участия в Государственной программе по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих
за рубежом <1>
подается в ____________________________________________________________
(указать уполномоченный орган за рубежом, территориальный
орган ФМС России)
1. Фамилия ________________________________________________________________
(в случае изменения указать прежнюю фамилию, где и по какой
___________________________________________________________________________
причине изменял)
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата и место рождения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика, государство)
5. Семейное положение ____________________________ 6. Пол _________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
8. Гражданство ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если изменял, то когда и по какой причине)
9. Национальность (этническая группа) _____________________________________
(заполняется по желанию)
10. Вероисповедание _______________________________________________________
(заполняется по желанию)
11. Владеете ли Вы русским языком _________________________________________
(указать степень владения: читаю
и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
12. Владеете ли Вы иностранным языком и (или) языками народов Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
13. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать
(выехали) в Российскую Федерацию __________________________________________
14. Образование ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
специальность по диплому)
15. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата присвоения, номер диплома)
16. Государственные и иные награды, знаки отличия _________________________
___________________________________________________________________________
17. Профессиональные знания и навыки ______________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации
___________________________________________________________________________
(класс, разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)
18. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу
в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием ¦ Местонахождение ¦
+----------------------+учреждения, организации, ¦ предприятия, ¦
¦поступления¦увольнения¦ предприятия ¦учреждения, организации ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+----------+-------------------------+-------------------------
(При заполнении данного пункта наименование предприятия (учреждения)
указывается на основании записей в трудовой книжке и других документов,
военную службу записывать с указанием должности и, если служба проходила в
Российской Федерации, указать номер воинской части)
19. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _____________________
___________________________________________________________________________
20. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской
Федерации <2> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать период и место проживания (пребывания) и цель поездки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время
и на каком основании (разрешение на временное проживание либо вид на
жительство) <3>
___________________________________________________________________________
(указать место постоянного или временного проживания на территории
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание в
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы Российской Федерации, депортации, либо передавались Российской
Федерацией иностранному государству в соответствии с международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то когда и кем)
___________________________________________________________________________
23. В какой субъект Российской Федерации вы планируете переселиться _______
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории
___________________________________________________________________________
вселения)
24. Какую вакансию в соответствии с Вашей квалификацией и состоянием
здоровья Вы планируете занять из вакансий, предлагаемых выбранной Вами
региональной программой переселения _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию
--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, ¦Родственные¦ Число, ¦Гражданство¦ Адрес ¦ Документ, ¦ Профессия, ¦Владение¦
¦ имя, ¦ отношения ¦ месяц, ¦ (если ¦ места ¦удостоверяющий¦ специальность, ¦русским ¦
¦отчество ¦ ¦ год и ¦изменял, то¦жительства¦ личность ¦ квалификация (в ¦ языком ¦
¦(в случае¦ ¦ место ¦когда и по ¦ ¦(наименование,¦ случае ¦ ("да", ¦
¦изменения¦ ¦рождения¦ какой ¦ ¦серия, номер, ¦нетрудоспособности¦ "нет") ¦
¦ указать ¦ ¦ ¦ причине) ¦ ¦ кем и когда ¦ указать инвалид, ¦ ¦
¦ прежние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦пенсионер и т.д.) ¦ ¦
¦фамилию, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчество)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+--------+-----------+----------+--------------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+--------+-----------+----------+--------------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+--------+-----------+----------+--------------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+--------+-----------+----------+--------------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+--------+-----------+----------+--------------+------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-----------+--------+-----------+----------+--------------+------------------+---------
26. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской
Федерации или за ее пределами
___________________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать, когда и по каким статьям)
27. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи непогашенную или неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________
___________________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать, когда был осужден и по каким
статьям)
28. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской Федерации
родственников _____________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать место и время
___________________________________________________________________________
проживания)
___________________________________________________________________________
29. Планируете ли въезд на территорию вселения на период обустройства
единолично или с членами семьи ____________________________________________
30. Планируемый вариант временного размещения _____________________________
___________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
31. Планируемые формы жилищного обустройства:
- самостоятельно __________________________________________________________
(за счет собственных средств, сразу по приезде, в течение
определенного времени)
- по программе ипотечного кредитования ____________________________________
- иное ____________________________________________________________________
32. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
33. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" указанной информации, в
том числе и по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган
ФМС России, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной
программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации для
принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись _________________ Дата заполнения __________________________
Анкету и прилагаемые к ней копии документов, удостоверяющие личность,
подтверждающих образование, трудовую деятельность и семейное положение, на
___ л. принял _____________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. сотрудника (полностью), принявшего
документы, служебный телефон)
Подпись ________________________________ Дата приема документов ________
сотрудника, принявшего документы
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Анкета _________________________ направляется в _________________________
¦ (Ф.И.О. соотечественника) ¦
_________________________________________________________________________
¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦
_________________________________________________________________________
¦ (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету) ¦
¦Подпись __________________________ Дата ______________ ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Анкета __________________________________________________________________
¦ (Ф.И.О. соотечественника) ¦
направляется в __________________________________________________________
¦_________________________________________________________________________¦
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
¦ Российской Федерации) ¦
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта
¦Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению¦
соотечественников, проживающих за рубежом.
¦ ¦
_________________________________________________________________________
¦ (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету) ¦
¦Подпись __________________________ Дата ______________ ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Информация о решении ____________________________________________________
¦_________________________________________________________________________¦
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
¦ субъекта Российской Федерации) ¦
об участии ______________________________________________________________
¦ (Ф.И.О. соотечественника) ¦
в _______________________________________________________________________
¦ (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации ¦
по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,
¦ проживающих за рубежом) ¦
_________________________________________________________________________
¦_________________________________________________________________________¦
(содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено)
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
(Ф.И.О., должность сотрудника)
¦ ¦
Подпись __________________________ Дата _________________________
¦ ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ России:
¦ ¦
____________________________ ____________________________
¦(Ф.И.О. соотечественника) ¦
члены семьи соотечественника:
¦---------------------------- ----------------------------¦
____________________________ ____________________________
¦ (Ф.И.О.) ¦
____________________________ ____________________________
¦ (Ф.И.О.) ¦
____________________________ ____________________________
¦ (Ф.И.О.) ¦
____________________________ ____________________________
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦_________________________________________________________________________¦
(Ф.И.О., должность сотрудника)
¦ ¦
Подпись __________________________ Дата _________________________
¦ ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
либо территориального органа ФМС России
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
¦ субъекта Российской Федерации ¦
¦_________________________ ознакомил _____________________________________¦
(Ф.И.О. соотечественника) (Ф.И.О., должность сотрудника)
¦ ¦
Подпись __________________________ Дата ______________
¦ ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется соотечественником, подавшим анкету
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального обустройства
¦_______________________________ _____________________________________¦
(согласен(а)/не согласен(а)) (Ф.И.О. соотечественника)
¦ ¦
Подпись __________________________ Дата _________________________
¦ ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Примечание. Анкета заполняется от руки на русском языке печатными буквами шариковой ручкой с чернилами черного, синего цвета, либо с использованием пишущих машин или средств вычислительной техники, без помарок и исправлений.
--------------------------------
<1> Далее - "Государственная программа".
<2> Заполняется в случае подачи анкеты в уполномоченный орган за рубежом, а также в случае, если члены семьи проживают за рубежом.
<3> Заполняется в случае подачи анкеты в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа переселения. Далее - "территориальный орган ФМС России".