Приложение 1
к Порядку медицинского
обследования донора крови
и ее компонентов

АНКЕТА ДОНОРА

Ф.И.О. донора ____________________________________________________
Возраст (полное число лет) _________________ Пол _________________
------------------------------------------------------------T-----
¦             А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ                ¦ДА¦НЕТ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?        ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Есть ли сейчас температура,  головная  боль,  боль  в¦  ¦    ¦
¦горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть)            ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?             ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?       ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства?           ¦  ¦    ¦
¦Какие? _________________________________________________¦  ¦    ¦
¦                         (указать)                      ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦7. Производились ли прививки?                           ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?                      ¦  ¦    ¦
¦Если "ДА", по какому поводу ____________________________¦  ¦    ¦
¦                                     (указать)          ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦               Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ:               ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств?                ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции?           ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Производили   ли   Вам   переливание   крови  или  ее¦  ¦    ¦
¦препаратов?                                             ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦4. Прокалывали ли Вам уши,  делали  ли  акупунктуру  или¦  ¦    ¦
¦татуировку?                                             ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,¦  ¦    ¦
¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть)          ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦             В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ:             ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Потеря веса?                                         ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Ночные поты?                                         ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Обмороки?                                            ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦4. Гепатит,    венерические     заболевания?     (нужное¦  ¦    ¦
¦подчеркнуть)                                            ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть)              ¦  ¦    ¦
¦Если "ДА", указать дату последней                       ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦6. Были ли отводы от кроводач?                          ¦  ¦    ¦
¦Если "ДА", указать дату и причину отвода                ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦7. Выезд за рубеж за последние 3 года?                  ¦  ¦    ¦
¦Если "ДА", указать дату и название страны               ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦              Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН:              ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Беременны ли Вы сейчас  и  была  ли  беременность  за¦  ¦    ¦
¦последние 6 недель?                                     ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Срок последней менструации __________________________¦  ¦    ¦
¦                                      (указать)         ¦  ¦    ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Состоите ли Вы на диспансерном учете?                ¦  ¦    ¦
¦Если "ДА", указать  лечебно-профилактическое  учреждение¦  ¦    ¦
¦(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину¦  ¦    ¦
¦________________________________________________________¦  ¦    ¦
---------------------------------------------------------+--+-----

Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.

Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.

Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).

    Дата __________________
   Донор _________________  ____________________
             (подпись)            (ф.и.о.)
   Медицинский работник ______________ __________________
                           (подпись)        (ф.и.о.)