Приложение N 11 к Административному регламенту предоставления ФСТ России государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности, утвержденному приказом ФСТ России от 12 декабря 2011 г. N 796-э (в ред. Приказа ФСТ России от 31.10.2012 N 705-э)

На бланке организации
                               АНКЕТА <*>
   1. Полное наименование организации;
   2. Юридический адрес, фактический адрес, почтовый адрес;
   3. Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН;
   4. Фамилия,   имя,   отчество   руководителя,   телефон,  факс,   адрес
электронной почты;
   5.  Наименование и реквизиты акта уполномоченного органа исполнительной
власти  субъекта  Российской  Федерации о присвоении статуса и об изменении
границ зоны деятельности гарантирующего поставщика;
   6. Наименование и реквизиты решения уполномоченного федерального органа
о  присвоении  статуса  гарантирующего  поставщика  организации, признанной
победителем конкурса;
   7. Сведения о границах зоны деятельности гарантирующего поставщика;
   8. Сведения о сроках деятельности гарантирующего поставщика;
   9. Перечень    видов   деятельности,    осуществляемых    гарантирующим
поставщиком    (купля-продажа   (поставка)   электрической   энергии   либо
купля-продажа (поставка) электрической энергии и оказание услуг по передаче
электрической энергии);
   10. Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке;
   11. Величина  объема  поставки  электрической   энергии  для   снабжения
граждан-потребителей   и  (или)  финансируемых  за  счет  средств  бюджетов
различных   уровней   потребителей,  энергопринимающие  устройства  которых
присоединены  к принадлежащим таким организациям на праве собственности или
на ином законном основании электрическим сетям;
   11.1. в том числе с выделением объема поставки электрической энергии для
снабжения граждан-потребителей (кВт ч).
Руководитель организации _____________ ______________________
                          (подпись)          (Ф.И.О.)
   М.П.

--------------------------------

<*> Анкета высылается в адрес ФСТ России.