Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации

Форма

                                  Анкета
                  гражданина, желающего принять ребенка
                       на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения ________________________________________________
                                   (число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
                     (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
                                          (с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
                                     (с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                             (вид документа)
Серия _________________________________ Номер _____________________________
___________________________________________________________________________
                           (кем и когда выдан)
Заключение   о   возможности   быть   усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _____________________________________________________________
                                (наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата _______________________________ Номер ________________________________
Информация   о   ребенке   (детях),  которого гражданин желал бы усыновить,
принять   под   опеку   (попечительство),   в   приемную   семью    (нужное
подчеркнуть) <1>
Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос _________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
                                                  "__" ___________ 20__ г.
                                                        подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,
         оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
  (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного
                          банка данных о детях)
               __________________________________________
                           (номер анкеты) <2>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
Фамилия  сотрудника  регионального (федерального)  банка  данных  о  детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения
выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от  такого  решения
с указанием причин отказа _________________________________________________
          Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата   подачи     документов  в  суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки  и
попечительства  при  оформлении  опеки  (попечительства), создании приемной
семьи "__" ________ 20__ г.
Реквизиты    документа    о   вынесении   решения  о  передаче  ребенка  на
воспитание   в   семью   (решение   суда,   постановление  органа  местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
   (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
___________________________________________________________________________
                            заключен договор)
   "__" _________ 20__ г. N ____
   (дата вынесения решения)
   Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________
   Дата прекращения учета ________________________________________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.

<2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".