Приложение А.3 к Методике, позволяющей объективизировать и систематизировать доступность объектов и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения, с возможностью учета региональной специфики

                                                          УТВЕРЖДАЮ
                                                  Руководитель организации
                                                  ________________________
                                                  ________________________
                                                  "__" ___________ 20__ г.
                                 АНКЕТА
            (информация об объекте социальной инфраструктуры)
                       К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
                           N ________________
                      1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м
- часть здания __________ этажей (или на _________ этаже), __________ кв. м
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5.  Дата  предстоящих  плановых  ремонтных  работ:  текущего ___________,
капитального _________
сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое  наименование  -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
___________________________________________________________________________
1.8.   Основание   для   пользования   объектом   (оперативное  управление,
аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10.    Территориальная    принадлежность    (федеральная,   региональная,
муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты
___________________________________________________________________________
          2. Характеристика деятельности организации на объекте
2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование,  социальная  защита,
физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой
фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое
___________________________________________________________________________
2.2. Виды оказываемых услуг _______________________________________________
2.3.  Форма  оказания  услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч.
проживанием, на дому, дистанционно)
2.4.  Категории  обслуживаемого  населения  по  возрасту:  (дети,  взрослые
трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5.   Категории  обслуживаемых  инвалидов:  инвалиды,  передвигающиеся  на
коляске,  инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями
зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6.  Плановая  мощность:  посещаемость  (количество обслуживаемых в день),
вместимость, пропускная способность _______________________________________
2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
             3. Состояние доступности объекта для инвалидов
              и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие    адаптированного    пассажирского    транспорта     к    объекту
___________________________________________________________________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. время движения (пешком) ___________________ мин.
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4.    Перекрестки:    нерегулируемые;    регулируемые,    со   звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5.   Информация   на   пути   следования   к   объекту:   акустическая,
тактильная, визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
   Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (___________________)
3.3. Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания) <*> с  учетом
СП 35-101-2001
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦              Категория инвалидов              ¦ Вариант организации ¦
¦п/п¦                (вид нарушения)                ¦ доступности объекта ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦1  ¦Все категории инвалидов и МГН                  ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦   ¦             в том числе инвалиды:             ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦2  ¦передвигающиеся на креслах-колясках            ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦3  ¦с нарушениями опорно-двигательного аппарата    ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦4  ¦с нарушениями зрения                           ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦5  ¦с нарушениями слуха                            ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦6  ¦с нарушениями умственного развития             ¦                     ¦
----+-----------------------------------------------+----------------------
   --------------------------------
   <*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
      4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных
                     структурных элементов объекта)
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Основные структурно-функциональные зоны объекта  ¦ Рекомендации по ¦
¦п/п¦                                                   ¦адаптации объекта¦
¦   ¦                                                   ¦(вид работы) <*> ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦1  ¦Территория, прилегающая к зданию (участок)         ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦2  ¦Вход (входы) в здание                              ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦3  ¦Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути    ¦                 ¦
¦   ¦эвакуации)                                         ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦4  ¦Зона целевого назначения (целевого посещения       ¦                 ¦
¦   ¦объекта)                                           ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦5  ¦Санитарно-гигиенические помещения                  ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦6  ¦Система информации на объекте (на всех зонах)      ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦7  ¦Пути движения к объекту (от остановки транспорта)  ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦8  ¦Все зоны и участки                                 ¦                 ¦
----+---------------------------------------------------+------------------
   --------------------------------
   <*>  Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Размещение    информации   на   Карте   доступности   субъекта   Российской
Федерации согласовано _____________________________________________________
                       (подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи
                            уполномоченного представителя объекта)