Приложение В.3 к Методике формирования и обновления карт доступности объектов и услуг

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                                  Руководитель организации
                                                  ________________________
                                                  ________________________
                                                  "___" ___________ 20__г.
                                 АНКЕТА
            (информация об объекте социальной инфраструктуры)
                       К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
                           N ________________
                      1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м,
- часть здания _________ этажей (или на __________ этаже), _________ кв. м.
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,
капитального ___________
сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название  организации  (учреждения) (полное юридическое наименование -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
1.8. Основание  для  пользования  объектом (оперативное управление, аренда,
собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10.  Территориальная    принадлежность    (федеральная,     региональная,
муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ____________________
          2. Характеристика деятельности организации на объекте
2.1. Сфера деятельности (здравоохранение,  образование,  социальная защита,
физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой
фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое
___________________________________________________________________________
2.2. Виды оказываемых услуг _______________________________________________
2.3. Форма  оказания  услуг:  (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч.
проживанием, на дому, дистанционно)
2.4. Категории  обслуживаемого  населения  по  возрасту:  (дети,   взрослые
трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5. Категории  обслуживаемых  инвалидов:  инвалиды,   передвигающиеся   на
коляске,  инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями
зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6. Плановая  мощность:  посещаемость  (количество  обслуживаемых в день),
вместимость, пропускная способность _______________________________________
2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
             3. Состояние доступности объекта для инвалидов
              и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. Время движения (пешком) ______________________ мин.
3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4. Перекрестки:    нерегулируемые;     регулируемые,    со     звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования  к  объекту: акустическая, тактильная,
визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
      Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)
3.3. Вариант  организации доступности ОСИ (формы обслуживания) <*> с учетом
СП 35-101-2001
   --------------------------------
   <*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦              Категория инвалидов              ¦ Вариант организации ¦
¦п/п¦                (вид нарушения)                ¦ доступности объекта ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦1  ¦Все категории инвалидов и МГН                  ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦   ¦в том числе инвалиды:                          ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦2  ¦передвигающиеся на креслах-колясках            ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦3  ¦с нарушениями опорно-двигательного аппарата    ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦4  ¦с нарушениями зрения                           ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦5  ¦с нарушениями слуха                            ¦                     ¦
+---+-----------------------------------------------+---------------------+
¦6  ¦с нарушениями умственного развития             ¦                     ¦
----+-----------------------------------------------+----------------------
           4. Управленческое решение (предложения по адаптации
                 основных структурных элементов объекта)
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Основные структурно-функциональные зоны объекта  ¦ Рекомендации по ¦
¦п/п¦                                                   ¦адаптации объекта¦
¦   ¦                                                   ¦(вид работы) <*> ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦1  ¦Территория, прилегающая к зданию (участок)         ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦2  ¦Вход (входы) в здание                              ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦3  ¦Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути    ¦                 ¦
¦   ¦эвакуации)                                         ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦4  ¦Зона целевого назначения (целевого посещения       ¦                 ¦
¦   ¦объекта)                                           ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦5  ¦Санитарно-гигиенические помещения                  ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦6  ¦Система информации на объекте (на всех зонах)      ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦7  ¦Пути движения к объекту (от остановки транспорта)  ¦                 ¦
+---+---------------------------------------------------+-----------------+
¦8  ¦Все зоны и участки                                 ¦                 ¦
----+---------------------------------------------------+------------------
   --------------------------------
   <*>  Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Размещение  информации  на  Карте доступности субъекта Российской Федерации
согласовано ______________
___________________________________________________________________________
    (подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного
                         представителя объекта)