Приложение 6 к Методике, утвержденной Приказом ФНС России от 20 декабря 2005 г. N САЭ-3-15/679@

                              АНКЕТА
                  (заполняется собственноручно)
                                                     ------------
                                                     ¦  Место   ¦
                                                     ¦   для    ¦
1. Фамилия  ________________________                  ¦фотографии¦
  Имя _____________________________                  ------------
  Отчество ________________________
------------------------------------------------------------------
¦2. Если изменяли фамилию, имя или      ¦                        ¦
¦отчество, то укажите их, а также       ¦                        ¦
¦когда, где и по какой причине изменяли ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦3. Число, месяц, год и место рождения  ¦                        ¦
¦(село, деревня, город, район, область, ¦                        ¦
¦край, республика, страна)              ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦4. Гражданство (если изменяли, то      ¦                        ¦
¦укажите, когда и по какой причине,     ¦                        ¦
¦если имеете гражданство другого        ¦                        ¦
¦государства - укажите)                 ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦5. Образование (когда и какие учебные  ¦                        ¦
¦заведения окончили, номера дипломов)   ¦                        ¦
¦Направление подготовки или             ¦                        ¦
¦Специальность по диплому               ¦                        ¦
¦Квалификация по диплому                ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦6. Послевузовское профессиональное     ¦                        ¦
¦образование: аспирантура, адъюнктура,  ¦                        ¦
¦докторантура (наименование образова-   ¦                        ¦
¦тельного или научного учреждения, год  ¦                        ¦
¦окончания)                             ¦                        ¦
¦Ученая степень, ученое звание (когда   ¦                        ¦
¦присвоены, номера дипломов, аттестатов)¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦7. Какими иностранными языками и язы-  ¦                        ¦
¦ками народов Российской Федерации вла- ¦                        ¦
¦деете и в какой степени (читаете и     ¦                        ¦
¦переводите со словарем, читаете и      ¦                        ¦
¦можете объясняться, владеете свободно) ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦8. Классный чин федеральной гражданской¦                        ¦
¦службы, дипломатический ранг, воинское ¦                        ¦
¦или специальное звание, классный чин   ¦                        ¦
¦правоохранительной службы, классный чин¦                        ¦
¦гражданской службы субъекта Российской ¦                        ¦
¦Федерации, квалификационный разряд     ¦                        ¦
¦государственной службы (кем и когда    ¦                        ¦
¦присвоены)                             ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦9. Были ли Вы судимы (когда и за что)  ¦                        ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦10. Допуск к государственной тайне,    ¦                        ¦
¦оформленный за период работы, службы,  ¦                        ¦
¦учебы, его форма, номер и дата (если   ¦                        ¦
¦имеется)                               ¦                        ¦
----------------------------------------+-------------------------
   11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу  в  высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу,    работу    по    совместительству,   предпринимательскую
деятельность и т.п.).
   При заполнении данного пункта необходимо именовать организации
так,  как они назывались в свое время, военную службу записывать с
указанием должности и номера воинской части.
------------------------------------------------------------------
¦   Месяц и год   ¦ Должность с указанием ¦  Адрес организации   ¦
+-----------------+      организации      ¦ (в т.ч. за границей) ¦
¦поступления¦ухода¦                       ¦                      ¦
+-----------+-----+-----------------------+----------------------+
¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦
+-----------+-----+-----------------------+----------------------+
¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦
+-----------+-----+-----------------------+----------------------+
¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦
+-----------+-----+-----------------------+----------------------+
¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦
+-----------+-----+-----------------------+----------------------+
¦           ¦     ¦                       ¦                      ¦
------------+-----+-----------------------+-----------------------
   12.  Государственные  награды,  иные  награды  и знаки отличия
__________________________________________________________________
   13.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети),  а  также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники
изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также  указать их
прежние фамилию, имя, отчество.
------------------------------------------------------------------
¦Степень¦Фамилия,¦ Год, число, ¦ Место работы¦  Домашний адрес   ¦
¦родства¦  имя,  ¦месяц и место¦(наименование¦(адрес регистрации,¦
¦       ¦отчество¦  рождения   ¦   и адрес   ¦   фактического    ¦
¦       ¦        ¦             ¦организации),¦    проживания)    ¦
¦       ¦        ¦             ¦  должность  ¦                   ¦
+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+
¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦
+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+
¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦
+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+
¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦
+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+
¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦
+-------+--------+-------------+-------------+-------------------+
¦       ¦        ¦             ¦             ¦                   ¦
--------+--------+-------------+-------------+--------------------
   14.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети),   а  также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно
проживающие  за  границей и (или) оформляющие документы для выезда
на постоянное место жительства в другое государство
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, с какого времени
                   они проживают за границей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),
номер телефона (либо иной вид связи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий
__________________________________________________________________
                (серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта
__________________________________________________________________
                (серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
20. Номер  страхового  свидетельства  обязательного    пенсионного
страхования (если имеется) _______________________________________
__________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется)
__________________________________________________________________
22. Дополнительные сведения  (участие в выборных  представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо  ложные сведения, сообщенные о себе
в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут
повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
   На   проведение   в  отношении  меня  проверочных  мероприятий
согласен (согласна).
"__" __________ 20__ г.                Подпись ___________________
                     Фотография и данные о трудовой деятельности,
                     воинской службе и об учебе оформляемого лица
                         соответствуют документам, удостоверяющим
                             личность, записям в трудовой книжке,
                     документам об образовании и воинской службе.
"__" __________ 20__ г.  _________________________________________
                              (подпись, фамилия работника
                                   кадровой службы)