Приложение N 4 к Приказу Росимущества от 25 мая 2010 г. N 129

                             АНКЕТА КАНДИДАТА                   -----------
               для выдвижения в составы органов управления     ¦место для¦
               акционерных обществ, акции которых находятся    ¦  фото   ¦
                       в федеральной собственности             -----------

В настоящей анкете кандидат предоставляет достоверную информацию о себе для выдвижения в совет директоров (наблюдательный совет) акционерного общества, акции которого находятся в федеральной собственности.

    1. ____________________________________________________________________
                             (Фамилия, Имя, Отчество)
   2. Дата рождения "____" _____________________ г.
   3. Укажите, какими из ниже приведенных критериев Вы обладаете:
---------------------------------------------------------------------------
¦Опыт работы в качестве члена совета директоров (наблюдательного¦         ¦
¦совета) (общий стаж работы)                                    ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в комитетах при совете директоров (наблюдательного ¦         ¦
¦совета) (наименование комитетов)                               ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в качестве независимого директора                  ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в отрасли (наименование отрасли, общий стаж работы)¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в организациях, акции которых принадлежат          ¦         ¦
¦Российской Федерации                                           ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в сфере антикризисного управления                  ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в области финансов и аудита                        ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт научной деятельности (в каком направлении)                ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в компании с высокой концентрацией собственности   ¦         ¦
+---------------------------------------------------------------+---------+
¦Опыт работы в крупных компаниях с высоким уровнем организации  ¦         ¦
¦корпоративного управления, например РАО "ЕЭС России", ОАО      ¦         ¦
¦"Газпром" и т.д. (наименование организации)                    ¦         ¦
----------------------------------------------------------------+----------

4. Участие в коллегиальных органах управления акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций, в настоящее время (в том числе в качестве члена совета директоров):

---------------------------------------------------------------------------
¦Период¦Наименование¦    Вид     ¦Дополнительная информа-¦   Контактная   ¦
¦работы¦организации ¦деятельности¦ция (председательство в¦   информация   ¦
¦      ¦            ¦организации ¦СД (НС), участие в     ¦  организации   ¦
¦      ¦            ¦            ¦комитетах при СД (НС), ¦(телефон, адрес,¦
¦      ¦            ¦            ¦участие в качестве     ¦интернет адрес) ¦
¦      ¦            ¦            ¦независимого директора)¦                ¦
+------+------------+------------+-----------------------+----------------+
+------+------------+------------+-----------------------+----------------+
+------+------------+------------+-----------------------+----------------+
-------+------------+------------+-----------------------+-----------------

5. Предыдущий опыт участия в коллегиальных органах управления и контроля акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций (в том числе в качестве члена совета директоров):

---------------------------------------------------------------------------
¦Период¦Наименование¦    Вид     ¦Дополнительная информа-¦   Контактная   ¦
¦работы¦организации ¦деятельности¦ция (председательство в¦   информация   ¦
¦      ¦            ¦организации ¦СД (НС), участие в     ¦  организации   ¦
¦      ¦            ¦            ¦комитетах при СД (НС), ¦(телефон, адрес,¦
¦      ¦            ¦            ¦участие в качестве     ¦интернет адрес) ¦
¦      ¦            ¦            ¦независимого директора)¦                ¦
+------+------------+------------+-----------------------+----------------+
+------+------------+------------+-----------------------+----------------+
+------+------------+------------+-----------------------+----------------+
-------+------------+------------+-----------------------+-----------------

6. Общая трудовая деятельность в период не менее чем за 10 лет по настоящее время:

---------------------------------------------------------------------------
¦С ____ по ____ ¦  Должность, место работы  ¦Вид деятельности организации ¦
¦               ¦                           ¦   (основные направления)    ¦
+---------------+---------------------------+-----------------------------+
+---------------+---------------------------+-----------------------------+
+---------------+---------------------------+-----------------------------+
----------------+---------------------------+------------------------------
   7.  Укажите,  в  каких  общественных  профессиональных  организациях Вы
состоите (РСПП, АНД, РИД и т.д.): _________________________________________
   8.  Наименования  организаций,  в  которых Вы являетесь бенефициаром, а
также  самостоятельно  или совместно со своим аффилированным лицом (лицами)
владеете 20 или более процентами голосующих акций (долей, паев):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   9. Высшее образование
---------------------------------------------------------------------------
¦Учебное заведение:           ¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Период обучения:             ¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Специальность по образованию:¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Квалификация:                ¦                                           ¦
------------------------------+--------------------------------------------

10. Дополнительное образование и профессиональное обучение

---------------------------------------------------------------------------
¦Учебное заведение:           ¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Период обучения:             ¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Специальность по образованию:¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Квалификация:                ¦                                           ¦
------------------------------+--------------------------------------------

11. Повышение квалификации, получение образования в сфере корпоративного управления

---------------------------------------------------------------------------
¦Учебное заведение:           ¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Период обучения:             ¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Специальность по образованию:¦                                           ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Квалификация:                ¦                                           ¦
------------------------------+--------------------------------------------
   12. Наличие ученой степени, звания, наград: ___________________________
   13.  Знание  иностранных  языков  (свободно,  средний  уровень, базовый
уровень):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   14.  Имеются  ли  публикации,  опыт  участия  в конференциях в качестве
докладчика,   опыт  создания  научно-исследовательских  работ  по  вопросам
корпоративного  управления?  Если  да,  то  укажите  названия  и  источники
публикаций,     названия     конференций     и    темы    докладов,    темы
научно-исследовательских работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   15.   Лица,   которые   могут   дать  рекомендации  о  профессиональной
деятельности кандидата (Ф.И.О., должность, контактная информация):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   16.  Имеется  ли  непогашенная  или  неснятая  судимость  за совершение
умышленных    преступлений,    признанных   таковыми   в   соответствии   с
законодательством РФ:              ---       ---
                               да ¦ ¦   нет ¦ ¦
                                  ---       ---
   17.  Привлекались  ли  к  ответственности  в соответствии с Кодексом об
административных   правонарушениях   с   применением   наказания   в   виде
дисквалификации:                   ---       ---
                               да ¦ ¦   нет ¦ ¦
                                  ---       ---
   18.  Иная  значимая  информация,  которую  Вы  считаете  целесообразным
сообщить о себе:
   19. Гражданство _______________________________________________________
   20.  Паспортные данные: серия ____________ номер ________________, дата
выдачи __________________ кем выдан _______________________________________

21. Укажите информацию о своих близких родственниках (кроме несовершеннолетних, неработающих учащихся и неработающих пенсионеров) в случаях возможного наличия признаков аффилированности членов семьи:

- Фамилия, Имя, Отчество;

- Места работы последних 3 лет;

- Информация об участии в органах управления организаций.

22. Контактная информация:

Телефон 1:

Телефон 2:

Телефон мобильный (указывается по желанию кандидата):

Факс:

Адрес регистрации:

Почтовый адрес (с указанием индекса):

Электронная почта:

    23. Я ____________________________________ подтверждаю, что информация,
                       (Ф.И.О.)
предоставленная  мной в данной анкете, является достоверной, и выражаю свое
согласие  на  рассмотрение  моей  кандидатуры  в  качестве  кандидата,  для
выдвижения  и  избрания  в  составы органов управления акционерных обществ,
акции которых принадлежат Российской Федерации.
   Дата составления анкеты: "____" ______________ 200_ года
   Подпись _______________________/_______________________/