Регистратору (держателю реестра)
Эмитент ________________________

Держатель реестра ______________

АНКЕТА ВЛАДЕЛЬЦА ИМЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ (АКЦИЙ)

Дата заполнения: "__"__________ ____ г.

1. Категория зарегистрированного лица: ___________________.

2. Полное и краткое наименование организации в соответствии с Уставом (учредительными документами): ____________________________.

3. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________.

4. Номер свидетельства о гос. регистрации и наименование органа, осуществившего регистрацию (иного документа, подтверждающего государственную регистрацию), дата регистрации: __________________________.

5. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), дата внесения такой записи: ____________________________________________.

6. Местонахождение: ______________________________________.

7. Почтовый адрес: _______________________________________.

8. Номер телефона, факса (при наличии): __________________.

9. Электронный адрес (при наличии): ______________________.

10. Форма выплаты доходов по ценным бумагам (наличная или безналичная): _______________.

11. Банковские реквизиты (при безналичной форме выплаты доходов): _______________.

12. Способ доставки выписок из реестра (письмо, заказное письмо, курьером, лично у регистратора): _________________________.

13. Ф.И.О. и подписи должностных лиц, имеющих в соответствии с Уставом право действовать от имени юридического лица без доверенностей:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________.

14. Образец печати:

                       ----------------------------------------------------
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                       М.П.                       ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ¦                                                  ¦
                      ----------------------------------------------------
   Достоверность сведений подтверждаю
   _______________________________________________________ (_____________)
           (Ф.И.О. и должность уполномоченного лица           (подпись)
                   владельца ценных бумаг)
   М.П.