Приложение к Инструкции о порядке допуска к государственной тайне военнослужащих, лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан Российской Федерации, пребывающих в запасе и поступающих на военную службу по контракту либо подлежащих призыву на военную службу (в том числе по мобилизации), на военные сборы, а также граждан Российской Федерации,

не пребывающих в запасе и подлежащих призыву
для прохождения военной службы, которым
требуется допуск к государственной тайне
для исполнения служебных обязанностей
(ИДГТ-2010)

Форма N 4
(п. п. 29 - 31, 35)

                                  АНКЕТА
                      (заполняется собственноручно)
                                                             -------------
1. Фамилия   __________________________________________       ¦           ¦
  Имя       __________________________________________       ¦   Место   ¦
  Отчество  __________________________________________       ¦    для    ¦
                                                             ¦ фотографии¦
                                                             ¦  (4 см x  ¦
                                                             ¦   6 см)   ¦
                                                             -------------
---------------------------------------------------------------------------
¦2.  Если изменяли фамилию, имя или  ¦                                    ¦
¦    отчество, то укажите их, а также¦                                    ¦
¦    когда, где и по какой причине   ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦3.  Год, число, месяц и место       ¦                                    ¦
¦    рождения (село, деревня, город, ¦                                    ¦
¦    район, область, край,           ¦                                    ¦
¦    республика)                     ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦4.  Паспорт (номер, серия, кем и    ¦                                    ¦
¦    когда выдан)                    ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦5.  Имеете ли Вы заграничный паспорт¦                                    ¦
¦    (номер, серия, кем и когда      ¦                                    ¦
¦    выдан)                          ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦6.  Семейное положение (если        ¦                                    ¦
¦    вступали в брак, то укажите,    ¦                                    ¦
¦    с кем, когда и где, в случае    ¦                                    ¦
¦    развода - когда развелись)      ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦7.  Гражданство (если изменяли, то  ¦                                    ¦
¦    укажите, когда и по какой       ¦                                    ¦
¦    причине, прежнее гражданство,   ¦                                    ¦
¦    если имеете гражданство другого ¦                                    ¦
¦    государства - укажите)          ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦8.  Образование (когда и какие      ¦                                    ¦
¦    учебные заведения окончили,     ¦                                    ¦
¦    форма обучения, номера          ¦                                    ¦
¦    дипломов, специальность по      ¦                                    ¦
¦    диплому)                        ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦9.  Оформлялся ли Вам ранее         ¦                                    ¦
¦    допуск к государственной        ¦                                    ¦
¦    тайне (в какой организации,     ¦                                    ¦
¦    когда и по какой форме)         ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦10. Ходатайствовали ли Вы о выезде  ¦                                    ¦
¦    (въезде) на постоянное место    ¦                                    ¦
¦    жительства в другое государство ¦                                    ¦
¦    (когда и в какое)               ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦11. Были ли Вы за границей (где,    ¦                                    ¦
¦    когда и с какой целью)          ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦12. Были ли Вы и Ваши близкие       ¦                                    ¦
¦    родственники судимы (когда      ¦                                    ¦
¦    и за что)                       ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦13. Отношение к воинской            ¦                                    ¦
¦    обязанности и воинское звание,  ¦                                    ¦
¦    в каком военном комиссариате    ¦                                    ¦
¦    состоите на воинском учете      ¦                                    ¦
-------------------------------------+-------------------------------------
14.  Выполняемая работа с начала трудовой  деятельности  (включая  учебу  в
    высших и средних  учебных   заведениях,   военную  службу,  работу  по
    совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>:
---------------------------------------------------------------------------
¦       Месяц и год        ¦ Должность с указанием¦ Адрес воинской части  ¦
+--------------------------+наименования воинской ¦     (фактический,     ¦
¦поступления ¦  увольнения ¦ части (организации)  ¦     юридический,      ¦
¦            ¦             ¦                      ¦  в т.ч. за границей)  ¦
+------------+-------------+----------------------+-----------------------+
¦            ¦             ¦                      ¦                       ¦
+------------+-------------+----------------------+-----------------------+
¦            ¦             ¦                      ¦                       ¦
+------------+-------------+----------------------+-----------------------+
¦            ¦             ¦                      ¦                       ¦
-------------+-------------+----------------------+------------------------
   --------------------------------
   <*> Военная служба записывается с указанием должности, номера  воинской
части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае
осуществления  предпринимательской  деятельности,  частной  практики и т.п.
необходимо  указать номер  патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование воинской  части  (организации)   пишется полностью с указанием
ведомственной  принадлежности,   страны  регистрации  (в  случае  работы  в
иностранных  и смешанных фирмах или их представительствах).
15. Ваши  родственники:  жена  (муж),  в том  числе  бывшие,  отец,   мать,
   усыновители,  усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие  общих
   отца или мать) братья и сестры, дети <*>:
---------------------------------------------------------------------------
¦Степень ¦Фамилия, имя¦Число, месяц, год¦Место работы,¦    Адрес места    ¦
¦родства ¦ и отчество ¦и место рождения,¦  должность  ¦жительства, а также¦
¦        ¦            ¦   гражданство   ¦             ¦   откуда и когда  ¦
¦        ¦            ¦                 ¦             ¦    прибыл <**>    ¦
+--------+------------+-----------------+-------------+-------------------+
¦        ¦            ¦                 ¦             ¦                   ¦
+--------+------------+-----------------+-------------+-------------------+
¦        ¦            ¦                 ¦             ¦                   ¦
+--------+------------+-----------------+-------------+-------------------+
¦        ¦            ¦                 ¦             ¦                   ¦
---------+------------+-----------------+-------------+--------------------
16. Имеются ли у  Вас   близкие    родственники,    постоянно   проживающие
   (проживавшие)   за   границей  (в  том  числе  в  связи  с работой либо
   обучением). Укажите  фамилию,  имя,  отчество, степень родства,  период
   проживания за границей: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   --------------------------------
   <*>  Если  родственники  изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
   <**>   Если   родственники  проживали  на  территории  одного  субъекта
Российской  Федерации,  сведения  о  том,  откуда  и  когда они прибыли, не
указываются.
17. Места  Вашего  проживания  (в   случае  переездов  -  адреса  в  других
   республиках, краях, областях):
---------------------------------------------------------------------------
¦   Период проживания   ¦         Адрес проживания и регистрации          ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦                       ¦                                                 ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦                       ¦                                                 ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦                       ¦                                                 ¦
------------------------+--------------------------------------------------
18. Дополнительные   сведения:   государственные   награды,    участие    в
   выборных представительных  органах, а также другая информация,  которую
   желаете сообщить о себе: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. С  обязательствами    по    соблюдению    законодательства   Российской
   Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне  известно,  что  заведомо ложные  сведения,  сообщенные  в  анкете,
   могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  органами
   Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"__" ____________ 20__ г.                 Подпись _________________________
                                                  (подпись, инициал имени
                                                        и фамилия)
   Фотография     и    сведения,   изложенные   в   анкете,  соответствуют
представленным документам.
   ________________                      _________________________________
       (подпись)                            (инициалы, фамилия работника
                                               кадрового подразделения)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
   ________________                      _________________________________
      (подпись)                            (инициалы, фамилия работника
                                                    службы ЗГТ)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.

Пояснение к форме

В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.