...

Анкета зарегистрированного физического лица, приобретающего акции по подписке

Размер файла документа: 11.4 Кб.

Скачать в .doc/.pdf
                      АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
Эмитент ___________________________________________________________________
             (полное наименование в соответствии с уставом)
Договор-основание N _______, тип: ________________________________________.
Дата и место подписания договора: ________________________________________.
Вид, категория (тип) приобретаемых ценных бумаг: _________________________.
Государственный регистрационный номер выпуска: ___________________________.
Номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________.
Число приобретаемых акций (цифрами и прописью): _____________________ штук.
Сведения об обременении ценных бумаг: ____________________________________.
Фамилия, имя, отчество лица, заключившего  договор  о  приобретении  ценных
бумаг: ___________________________________________________________________.
Гражданство: _____________________________________________________________.
Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________,
серия _______________, N __________________, выдан ________________________
___________________________________________________________________________
                     (место и дата выдачи документа)
__________________________________________________________________________.
                (наименование органа, выдавшего документ)
Дата и год рождения: _____________________________________________________.
Место проживания (регистрации): __________________________________________.
Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес): ___________________
__________________________________________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________.
Образец подписи владельца ценных бумаг: ___________________________________
                            (физическое лицо обязано расписаться на анкете
                    зарегистрированного лица в присутствии уполномоченного
                        представителя регистратора или засвидетельствовать
                                    подлинность своей подписи нотариально)
                                             ----------        ----------
Форма выплаты доходов по ценным бумагам       ¦        ¦        ¦        ¦
                                             ----------        ----------
                                              наличная         безналичная
                                                форма             форма
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
   Способ доставки выписок из реестра
   ---------       ----------       -----------      -----------
   ¦       ¦       ¦        ¦       ¦         ¦      ¦         ¦
   ---------       ----------       -----------      -----------
   письмом          заказным          курьером         лично у
                    письмом                          регистратора