Приложение N 3 к Положению о проведении аккредитации хозяйствующих субъектов Министерством транспорта Московской области

                         АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ
1.  Полное    наименование  (с  указанием  организационно-правовой
формы): __________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Свидетельство о государственной регистрации N ______________ от
"___" _______ _______ г. выдано __________________________________
__________________________________________________________________
3. Свидетельство о постановке на налоговый учет N _____________ от
"___" _______ _______ г. выдано __________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ____________________________ КПП _____________________________
4. Юридический адрес: индекс ___________, г. ____________________,
ул. ______________________________________________________________
5. Почтовый адрес: индекс ___________, г. _______________________,
ул. ______________________________________________________________
6. Контактный телефон (факс, e-mail) _____________________________
7. Банковские реквизиты: расчетный счет N _______________________,
корр. счет N _______________________ в ___________________________
__________________________________________________________________
БИК ______________________________________________________________
ОКПО ________________________ ОКОНХ ______________________________
8. Наличие лицензий (свидетельств, патентов) _____________________
__________________________________________________________________
9. Членство  в профессиональных  организациях (ассоциациях, союзах
и т.п.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Количество работников в организации: ________________________,
в том числе: имеющих ученые степени (звания) ____________________,
высшее образование ____, среднее специальное образование _________
11. Лицо, ответственное за проведение аккредитации _______________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон) __________________________
Руководитель организации _________________________/______________/
М.П.
"___" ___________ ___________ г.