Приложение N 1 к заявлению о проведении государственной экспертизы, проверки достоверности определения сметной стоимости строительства

                             Анкета Заявителя
---------------------------------------------------------------------------
¦                         I. Сведения о Заявителе                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Полное и сокращенное наименование            ¦                           ¦
¦юридического лица (организации)              ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Информация о документе, на основании которого¦                           ¦
¦действует Заявитель (устав организации,      ¦                           ¦
¦приказ, доверенность, информация о           ¦                           ¦
¦саморегулируемой организации). Представить   ¦                           ¦
¦копии                                        ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Свидетельство о государственной регистрации  ¦                           ¦
¦юридического лица (копия)                    ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Адрес: юридический                           ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦       фактический                           ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Банковские реквизиты:                        ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Рс                                          ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Банк                                         ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Кс                и/или            лс      ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦БИК                                          ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ИНН                                          ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦КПП                                          ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Телефон/факс: организации                    ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦              бухгалтерии                    ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦           II. Сведения об объекте капитального строительства            ¦
¦                  (реконструкции, капитального ремонта)                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование, шифр объекта                   ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Почтовый (строительный) адрес объекта        ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Основные технико-экономические характеристики¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Технический заказчик                         ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Застройщик                                   ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦                   III. Сведения об исполнителях работ                   ¦
¦             (лицах, организациях, осуществивших подготовку              ¦
¦       проектной документации и выполнивших инженерные изыскания)        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Для юридического лица:                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦полное наименование юридического лица        ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦местонахождение юридического лица            ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦адрес: юридический                           ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦       фактический                           ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Для индивидуального предпринимателя:                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦фамилия, имя, отчество                       ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦реквизиты документа, удостоверяющего личность¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦почтовый адрес места жительства              ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦фактический адрес                            ¦                           ¦
----------------------------------------------+----------------------------
   Руководитель    _______________________________________________________
    (должность)               (подпись, инициал имени, фамилия)