Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Добавить в закладки
Анкета заявителя (заемщика) в НО «Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства» для рассмотрения вопроса о предоставлении займа
Размер файла документа: 63.5 Кб.
Скачать в .doc/.pdf Приложение N 6 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области
АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ
--------------------------------------------------------------------------- ¦-------------------------------- ¦ ¦ ¦¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-------------------------------- ¦ ¦ -------------------------------------------+-------------------------------
1. Сведения о Заемщике
--------------------------------------------------------------------------- ¦Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Контактная информация: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес регистрации: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Фактический адрес: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Регистрационный номер: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Вид деятельности организации/индивидуального предпринимателя ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Вид деятельности ¦Доля в общем объеме,¦Опыт работы в данном ¦ ¦ ¦% ¦бизнесе ¦ +-----------------------------+--------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------------------+----------------------+ ¦Вид деятельности Организации ¦Вид деятельности ¦Вид деятельности ¦ ¦ ¦Организации ¦Организации ¦ +-----------------------------+--------------------+----------------------+ ¦Наличие имеющихся лицензий ¦Год выдачи лицензии ¦Год окончания действия¦ ¦ ¦ ¦лицензии ¦ +-----------------------------+--------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------+--------------------+-----------------------
2. Отношения Заемщика с банками и заемные средства
--------------------------------------------------------------------------- ¦Обслуживающие банки ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование (полное); в случае, если счета ¦Номера ¦Дата ¦ ¦открыты в филиалах, с указанием наименования ¦открытых ¦открытия ¦ ¦филиала ¦счетов ¦ ¦ +--------------------------------------------------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+---------+------------+ ¦Сведения о действующих банковских кредитах ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма кредита¦Наименование ¦Сумма текущей¦Дата ¦Дата ¦Обеспечение ¦ ¦и процентная ¦банка-кредитора¦задолженности¦выдачи¦возврата ¦ ¦ ¦ставка в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с условиями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кредитных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договоров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+-------------+------+---------+------------+ ¦Кредитная история в банках (за весь период деятельности) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование банка-кредитора ¦Сумма кредита¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦выдачи¦погашения¦фактического¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ¦погашения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договору ¦ ¦ +-----------------------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-------------+------+---------+------------+ ¦Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Организация/физическое лицо ¦Сумма ¦Срок ¦ ¦ ¦предоставленных ¦возврата ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------+----------------+-------------
3. Сведения об участниках
--------------------------------------------------------------------------- ¦Учредители/акционеры компании (указываются все собственники бизнеса) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Физическое лицо: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Телефон/сотовый ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Паспорт ¦Серия ¦Номер ¦Дата выдачи: ¦ ¦ +-T-T-T-+-----T-----T-----+-----T-----T-----T-----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Паспорт выдан ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Дата и место ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Адрес регистрации¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Адрес ¦ ¦ ¦фактического ¦ ¦ ¦проживания ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Должность ¦Стаж ¦Доля в ¦Стаж работы в ¦Предыдущее место работы, ¦ ¦в компании ¦работы в ¦капитале¦отрасли ¦отрасль, должность ¦ ¦ ¦компании ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+ ¦Юридическое лицо: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. ¦ ¦ ¦руководителя ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Юридический адрес¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Фактический адрес¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦ИНН ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Доля в капитале ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Телефон/мобильный¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Руководитель компании: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Должность ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Телефон/мобильный¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Паспорт ¦Серия ¦Номер ¦Дата выдачи: ¦ ¦ +-T-T-T-+-----T-----T-----+-----T-----T-----T-----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Паспорт выдан ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Дата и место ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Адрес регистрации¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Адрес ¦ ¦ ¦фактического ¦ ¦ ¦проживания ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Образование¦Стаж ¦Доля в ¦Стаж работы в ¦Предыдущее место работы, ¦ ¦ ¦работы в ¦капитале¦отрасли ¦отрасль, должность ¦ ¦ ¦компании ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+--------+--------------+---------------------------+ ¦Главный бухгалтер/счетный работник ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Должность ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Телефон/сотовый ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Паспорт ¦Серия ¦Номер ¦Дата выдачи: ¦ ¦ +-T-T-T-+-----T-----T-----+-----T-----T-----T-----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Паспорт выдан ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Дата и место ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Адрес проживания ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Образование ¦Стаж работы в компании ¦Стаж работы по ¦ ¦ ¦ ¦специальности ¦ +-----------------+---------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+---------------------------+----------------------------
4. Сведения текущей деятельности Заемщика
----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Сведения о недвижимости ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Тип помещения ¦С - собств.,¦Наименование ¦Адрес ¦Площадь¦Арендная ¦Договор с указанием ¦ ¦(офис, магазин, ¦А - аренда ¦арендодателя ¦(город, ¦ ¦плата, ¦арендодателя и даты ¦ ¦склад и т.д.) ¦ ¦(собственника)¦улица, дом,¦ ¦стоимость,¦окончания договора. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦офис, ¦ ¦руб. ¦Правоустанавливающие¦ ¦ ¦ ¦ ¦станция ¦ ¦ ¦документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метро) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------+--------------+-----------+-------+----------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------+--------------+-----------+-------+----------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------+--------------+-----------+-------+----------+--------------------+ ¦Сведения о прочем имуществе Организации/Учредителей, участвующих в бизнесе ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование¦Кол-во¦С - собств.,¦Наименование ¦Адрес, по ¦Фактическая ¦Договор с указанием ¦ ¦ ¦(шт.) ¦А - аренда ¦арендатора ¦которому ¦(рыночная) ¦арендодателя и даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(собственника)¦расположено¦стоимость, руб. ¦окончания договора. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имущество ¦ ¦Правоустанавливающие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документы ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+------+------------+--------------+-----------+------------------+---------------------
5. Информация о структуре бизнеса
--------------------------------------------------------------------------------- ¦Количество сотрудников ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦Общее количество ¦ ¦ ¦сотрудников ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------------+ ¦Основные поставщики ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование¦Вид ¦Доля от ¦Срок ¦Условия расчетов ¦Форма ¦ ¦ ¦продукции ¦объема ¦сотрудничества¦ ¦расчетов¦ ¦ ¦(что ¦поставок¦ +---------------------+--------+ ¦ ¦поставляет)¦ ¦ ¦Предоплата¦Рассрочка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦платежа (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦днях) ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦Общее количество ¦ ¦ ¦поставщиков ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------------+ ¦Основные покупатели ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование¦Вид ¦Доля от ¦Срок ¦Условия расчетов ¦Форма ¦ ¦ ¦продукции ¦объема ¦сотрудничества¦ ¦расчетов¦ ¦ ¦(что ¦продаж ¦ +---------------------+--------+ ¦ ¦покупает) ¦ ¦ ¦Предоплата¦Рассрочка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦платежа (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦днях) ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+--------------+----------+----------+--------+ ¦Общее количество ¦ ¦ ¦покупателей ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------------+ ¦Сезонность работы ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦Страхование товарно-материальных ценностей (ТМЦ) ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ ¦Да ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦Нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦Наличие судебных решений или разбирательств в отношении руководства и ¦ ¦юридического лица-заемщика ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ ¦Да ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦Нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ---------------------------------------------------------------------------------
Заявляю, что данная анкета представлена в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или не известному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно представления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а представленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, представленная клиентом, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.
Руководитель _____________ Главный бухгалтер ________________________
М.П.