Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Добавить в закладки
Анкета заявителя, зарегистрированного на территории Московской области в качестве налогоплательщика и претендующего на получение займа в Фонде развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства
Размер файла документа: 44.5 Кб.
Скачать в .doc/.pdf Приложение N 6 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области
Анкета Заявителя
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ ¦ ---------------------------------+-----------------------------------------
1. Сведения о Заявителе
--------------------------------------------------------------------------- ¦Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата регистрации бизнеса ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Сайт Заявителя ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦www. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес регистрации ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Фактический адрес ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Городской номер телефона Заявителя ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦1) 2) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Система налогообложения (общая, УСНО, ЕНВД, ЕСХН) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Вид деятельности Заявителя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Вид деятельности ¦Доля вида ¦Опыт работы в ¦ ¦ ¦деятельности в ¦данном бизнесе ¦ ¦ ¦общем объеме, % ¦ ¦ +---------------------------------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------------+--------------------+ ¦Наличие имеющихся лицензий ¦Год выдачи ¦Год окончания ¦ ¦ ¦лицензии ¦действия лицензии ¦ +---------------------------------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+------------------+---------------------
2. Отношения Заявителя с банками и заемные средства
--------------------------------------------------------------------------- ¦Сведения о действующих банковских кредитах: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Сумма ¦Наименование¦Сумма текущей ¦Дата ¦Дата ¦Вид обеспечения ¦ ¦кредита и ¦банка- ¦задолженности ¦выдачи¦возврата¦(залог основных ¦ ¦процентная ¦кредитора ¦ ¦ ¦ ¦средств, товаров¦ ¦ставка в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в обороте, ¦ ¦соответствии¦ ¦ ¦ ¦ ¦имущества, ¦ ¦с условиями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поручительство ¦ ¦кредитных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.п.) ¦ ¦договоров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+--------------+------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+--------------+------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+--------------+------+--------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+--------------+------+--------+----------------+ ¦Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Организация/физическое лицо ¦Сумма ¦Срок возврата ¦ ¦ ¦предоставленных¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +----------------------------------------+---------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+---------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+---------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------------+---------------+-----------------
3. Сведения о текущей деятельности Заявителя
------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Сведения о недвижимости: ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Тип помещения ¦С - ¦Наименование ¦Адрес ¦Площадь¦Арендная ¦Договор с указанием ¦ ¦(офис, ¦собств., ¦арендодателя ¦(город,¦ ¦плата, ¦арендодателя и даты ¦ ¦магазин, ¦А - ¦(собственника)¦улица, ¦ ¦стоимость,¦окончания договора. ¦ ¦склад и т.д.) ¦аренда ¦ ¦дом, ¦ ¦руб. ¦Правоустанавливающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦офис, ¦ ¦ ¦документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станция¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метро) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+ ¦Сведения о прочем имуществе Заявителя ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование¦Кол-во¦С - ¦Наименование ¦Адрес, по ¦Фактическая¦Договор с указанием ¦ ¦(офисная ¦(шт.) ¦собств.,¦арендодателя ¦которому ¦(рыночная) ¦арендодателя и даты ¦ ¦мебель, орг.¦ ¦А - ¦(собственника) ¦расположено¦стоимость, ¦окончания договора. ¦ ¦техника и ¦ ¦аренда ¦ ¦имущество ¦руб. ¦Правоустанавливающие¦ ¦пр.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документы ¦ +------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+---------------------
4. Информация о структуре бизнеса
--------------------------------------------------------------------------- ¦Общее количество ¦ ¦ ¦сотрудников ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Средний уровень ¦ ¦ ¦заработной платы на ¦ ¦ ¦предприятии, руб. ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Планируемое увеличение ¦ ¦ ¦количества рабочих мест ¦ ¦ ¦в результате реализации ¦ ¦ ¦проекта ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Основные поставщики: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование¦Вид ¦Доля от ¦Срок ¦Условия расчетов ¦Форма ¦ ¦ ¦продукции ¦объема ¦сотрудни-¦ ¦расчетов¦ ¦ ¦(что ¦поставок¦чества +--------------------+--------+ ¦ ¦поставляет)¦ ¦ ¦Предоплата¦Рассрочка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦платежа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в днях) ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦Общее количество ¦ ¦ ¦поставщиков ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Основные покупатели: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование¦Вид ¦Доля от ¦Срок ¦Условия расчетов ¦Форма ¦ ¦ ¦продукции ¦объема ¦сотрудни-¦ ¦расчетов¦ ¦ ¦(что ¦продаж ¦чества +--------------------+--------+ ¦ ¦покупает) ¦ ¦ ¦Предоплата¦Рассрочка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦платежа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в днях) ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+ ¦Общее количество ¦ ¦ ¦покупателей ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Сезонность работы (при ее наличии указать периоды высокого и низкого ¦ ¦сезонов и причины их возникновения): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Страхование Товарно-материальных ценностей (ТМЦ) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ ¦да ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наличие благодарственных писем, дипломов, почетных грамот и пр., ¦ ¦подтверждающих репутацию Заявителя ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ ¦да ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наличие судебных решений или разбирательств в отношении Заявителя и/или ¦ ¦руководства Заявителя - юридического лица ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ ¦да ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Заявляю, что данная Анкета представлена в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а представленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная Заявителем, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.
Руководитель _________________ Главный бухгалтер
(счетный работник) _____________________
М.П.