Приложение 1 к Положению о порядке проведения аттестации

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ НА ВРАЧА, АТТЕСТУЕМОГО ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Национальность ________________________________________________
4. Образование ___________________________________________________
                 (наименование учебного заведения и факультета)
              ___________________________________________________
                                 (год окончания)
5. Место работы __________________________________________________
6. Занимаемая должность на момент аттестации _____________________
__________________________________________________________________
7. С какого года начал работать по данной специальности __________
8. По   какой  специальности  проходил  курсы  усовершенствования,
специализации или другие формы повышения квалификации (когда, где,
продолжительность):
а) _______________________________________________________________
б) _______________________________________________________________
в) _______________________________________________________________
9. Ученая степень, звание ________________________________________
10. Почетные звания ______________________________________________
                Решение аттестационной комиссии
Аттестационная комиссия при ______________________________________
                            (название центра госсанэпиднадзора)
__________________________________________________________________
РЕШАЕТ: __________________________________________________________
       __________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии                     (подпись)
Члены комиссии                                           (подпись)
                                                        .........
Аттестация утверждена приказом от "  " __________ 19__ г.
N ________________
__________________________________________________________________
            (наименование центра госсанэпиднадзора)
М.П.