Приложение 2
к Положению о порядке
проведения аттестации

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ НА ВРАЧА, АТТЕСТУЕМОГО НА КВАЛИФИКАЦИОННУЮ КАТЕГОРИЮ ....................................................

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Национальность ________________________________________________
4. Образование ___________________________________________________
                 (наименование учебного заведения и факультета)
              ___________________________________________________
                                (год окончания)
5. Место работы __________________________________________________
6. Занимаемая должность на момент аттестации _____________________
__________________________________________________________________
7. С какого года начал работать по данной специальности __________
8. По   какой  специальности  проходил  курсы  усовершенствования,
специализации или другие формы повышения квалификации (когда, где,
продолжительность):
а) _______________________________________________________________
б) _______________________________________________________________
в) _______________________________________________________________
9. Работа по окончании вуза:
  а) с....... до .........  _____________________________________
                            (должность и наименование учреждения)
  б) с....... до .........  _____________________________________
                            (должность и наименование учреждения)
  в) с....... до .........  _____________________________________
                            (должность и наименование учреждения)
10. Научные   труды   (печатные,   в    рукописи),    изобретения,
рацпредложения, доклады __________________________________________
                Решение аттестационной комиссии
Аттестационная комиссия при ______________________________________
                            (название центра госсанэпиднадзора,
__________________________________________________________________
                 при котором создана комиссия)
РЕШАЕТ: __________________________________________________________
       __________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии                     (подпись)
Члены комиссии                                           (подпись)
                                                        .........
"__" __________ 19__ г.