Приложение
к Приказу ФМБА РФ
от 23.01.2009 N 24

Образец

Наименование учреждения                                       Специальность
                           АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения _______________                3. Пол _____________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5.  Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура,  клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
---------------------------------------------------------------------------
¦     Вид образования     ¦Год обучения¦Место обучения¦  Название цикла   ¦
¦                         ¦            ¦              ¦  курса обучения   ¦
+-------------------------+------------+--------------+-------------------+
+-------------------------+------------+--------------+-------------------+
+-------------------------+------------+--------------+-------------------+
--------------------------+------------+--------------+--------------------
6. Работа по окончании вуза-училища  (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве):
с ________ по _______ _____________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
                     (должность, наименование учреждения, местонахождение)
                                         Подпись работника кадровой службы
                                         и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
                                 (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ________________________ лет.
10. Другие специальности ___________________ Стаж работы ______________лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
                   (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень ________________________________________________________
                                (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание ________________________________________________________
                                (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
                                (количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
           (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Характеристика на специалиста:
Результативность  деятельности   специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень   умений,
практических навыков и др.);  врачебные ошибки,  приведшие к  нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов,  повышение
профессиональной  компетенции,   использование  на   практике   современных
достижений  медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,  методы,   методики,
которыми  специалист  владеет  в  совершенстве,  уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом, и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _____________   __________________________________
                          (подпись)          (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ (гербовая печать)
22. Заключение специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности
(врача/медсестры):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________                __________________________________
 (подпись специалиста)                       (фамилия, имя, отчество)
23. Результаты квалификационного экзамена по ______________________________
                                               (указать специальность)
___________________________________________________________________________
23а. Наименование тестовой программы ______________________________________
23б. Оценка тестового экзамена ____________________________________________
23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в полном
    (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть)
24. Рекомендации экзаменационной комиссии:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
                       (указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
                                                    (указать какой)
25. Заключение рецензента аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию
                       (указать какую)
     по специальности ____________________________________________________
                                        (указать какой)
26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию
                        (указать какую)
     по специальности ____________________________________________________
                                        (указать какой)
26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию
                     (указать какую)
     по специальности ____________________________________________________
                                        (указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
     _________________________ по специальности __________________________
          (указать какой)                            (указать какой)
27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Специалисту ________________________ выдано удостоверение N ___________
               (фамилия, имя, отчество)
   о присвоении _______________________________ квалификационной категории
                        (указать какой)
   по специальности ______________________________________________________
                                       (указать какой)
                 "__" _________________________ 20__ г.
                     (дата выдачи удостоверения)
Председатель аттестационной
комиссии (подкомиссии)                             ________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
Секретарь аттестационной
комиссии (подкомиссии)                             ________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)
Члены аттестационной
комиссии (подкомиссии)                             ________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)