Приложение к ВСН 39-87. Положение о планово-предупредительном ремонте и эксплуатации оборудования промышленной базы предприятий строительной индустрии в системе Госагропрома СССР. Часть II

Форма 6.9

___________________________________
    предприятие, организация
                                                       Утверждаю:
                                           _______________________________
                                              руководитель предприятия
                                           "   " ________________ 19    г.
                              АВАРИЙНЫЙ АКТ
                 от "   " ________________ 19    г.
Цех ________________________________ Смена ________________________________
---------------------------------------------------------------------------
    Наименование     ¦  Тип,  ¦    Техническая     ¦Инвентарный¦Вид и дата
    оборудования     ¦ модель ¦   характеристика   ¦   номер   ¦последнего
                     ¦        ¦    оборудования    ¦           ¦ ремонта
----------------------+--------+--------------------+-----------+----------
Характеристика аварии и ее последствия ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина аварии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виновники аварии __________________________________________________________
                    фамилия, имя, отчество, должность, подразделение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        табельный номер, подпись
Краткое описание выполненного ремонта _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона формы 6.9

---------------------------------------------------------------------------
     Дата, время      ¦  Простой   ¦   Трудовые   ¦    Стоимость, руб.
-----------------------+оборудования¦   затраты    +-----------------------
остановки ¦выхода обо- ¦  в часах   ¦на устранение ¦аварийного¦ущерба из-за
оборудова-¦рудования из¦            ¦аварии в часах¦ ремонта  ¦   простоя
ния из-за ¦аварийного  ¦            ¦              ¦          ¦оборудования
аварии    ¦ремонта     ¦            ¦              ¦          ¦
----------+------------+------------+--------------+----------+------------
Мероприятия, направленные на предотвращение аварии ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Распоряжение начальника подразделения, работники которого виновны в  аварии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                __________________________
                                                         подпись
Заключение главного механика (энергетика) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                __________________________
                                                         подпись
Резолюция главного инженера _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                __________________________
                                                         подпись