Приложение 7 к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России от _________ N ______

Согласовано:                           Утверждаю:
Руководитель Федеральной службы        Директор Федерального фонда
по надзору в сфере                     обязательного медицинского
здравоохранения и                      страхования
социального развития
________________ Р.У. Хабриев     ______________ А.М. Таранов
"__" _________ 200_ г.            "__" _________ 200_ г.
                 Базовая (месячная) потребность
                   в лекарственных средствах
             на ________________________ 200_ года
__________________________________________________________________
          (наименование субъекта Российской Федерации)
------------------------------------------------------------------
¦Код¦   Наименование лекарственных средств ¦Базовая (ежемесячная)¦
¦ФТГ+--------------------------------------+  потребность в ЛС   ¦
¦   ¦    МНН    ¦Номенклатур- ¦  Торговое  ¦ сумма по МНН (руб.)/¦
¦   ¦           ¦ный код ЛС   ¦наименование¦     коэффициент     ¦
¦   ¦           ¦<*>          ¦     ЛС     ¦ применяемости ТН ЛС ¦
+---+-----------+-------------+------------+---------------------+
¦ 1 ¦     2     ¦      3      ¦      4     ¦          5          ¦
+---+-----------+-------------+------------+---------------------+
¦   ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦(ТН1)      ¦             ¦            ¦                     ¦
+---+-----------+-------------+------------+---------------------+
¦   ¦(ТН2)      ¦             ¦            ¦                     ¦
+---+-----------+-------------+------------+---------------------+
¦   ¦...        ¦             ¦            ¦                     ¦
+---+-----------+-------------+------------+---------------------+
¦   ¦(МНН)      ¦             ¦            ¦                     ¦
¦   ¦(Сумма)    ¦             ¦            ¦                     ¦
+---+-----------+-------------+------------+---------------------+
¦   ¦...        ¦             ¦            ¦                     ¦
+---+-----------+-------------+------------+---------------------+
¦   ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма)                  ¦                     ¦
+---+--------------------------------------+---------------------+
¦   ¦Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в    ¦
¦   ¦текущем периоде                                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦(ТН1)      ¦             ¦             ¦                    ¦
+---+-----------+-------------+-------------+--------------------+
¦   ¦(ТН2)      ¦             ¦             ¦                    ¦
+---+-----------+-------------+-------------+--------------------+
¦   ¦...        ¦             ¦             ¦                    ¦
+---+-----------+-------------+-------------+--------------------+
¦   ¦(МНН)      ¦             ¦             ¦                    ¦
¦   ¦(Сумма)    ¦             ¦             ¦                    ¦
+---+-----------+-------------+-------------+--------------------+
¦   ¦...        ¦             ¦             ¦                    ¦
+---+-----------+-------------+-------------+--------------------+
¦   ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма)                   ¦                    ¦
+---+---------------------------------------+--------------------+
¦   ¦Итоговая сумма базовой   ¦             ¦                    ¦
¦   ¦потребности              ¦             ¦                    ¦
----+-------------------------+-------------+---------------------

--------------------------------

<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.