Приложение N 4 к Положению о порядке выдачи разрешений на установку рекламных конструкций на территории городского округа Рошаль (в ред. Решения Совета депутатов городского округа Рошаль МО от 28.12.2010 N 1/19)

БЛАНК РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

---------------------------------------------------------------------------
¦Владелец рекламной конструкции:                                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид рекламной      ¦Высота, м ¦Длина, м  ¦Площадь одной      ¦Количество ¦
¦конструкции:       ¦          ¦          ¦стороны, кв. м:    ¦сторон:    ¦
+-------------------+----------+----------+-------------------+-----------+
¦Адрес рекламного места:                                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Собственник рекламного места (лицо,                                      ¦
¦обладающее иным вещным правом):                                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом)       ¦
¦разрешает установку рекламной конструкции по указанному адресу и месту   ¦
¦на срок:                                                                 ¦
¦                          -------------------------T---------------------+
¦                          ¦С ¦                  ¦ПО¦                     ¦
+--------------------------+--+------------------+--+---------------------+
¦Дата и регистрационный номер согласно Журналу учета заявлений            ¦
¦на установку рекламных конструкций:                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата выдачи бланка Разрешения владельцу рекламной конструкции:           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Бланк Разрешения получил:                                                ¦
¦Ф.И.О. _____________________________________                             ¦
¦доверенность ___________ от "__" ________ г.                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата Разрешения и регистрационный номер согласно Реестру рекламных       ¦
¦конструкций:                                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Разрешение получил:                                                      ¦
¦Ф.И.О. ____________________________________                              ¦
¦доверенность _________ от "__" _________ г.                              ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦                 Место для фотомонтажа рекламного места                  ¦
¦              с установленной на нем рекламной конструкцией              ¦
¦      (место размещения рекламной конструкции, поверхность зданий,       ¦
¦   сооружений, иных объектов или земельных участков, используемых для    ¦
¦                   размещения на них наружной рекламы)                   ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦                    Место для карты (схемы) размещения                   ¦
¦                          рекламной конструкции                          ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦                  Место для фотографии рекламного места                  ¦
¦             без установленной на нем рекламной конструкции              ¦
¦      (место размещения рекламной конструкции, поверхность зданий,       ¦
¦   сооружений, иных объектов или земельных участков, используемые для    ¦
¦                   размещения на ней наружной рекламы)                   ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦               Место для фотографии рекламного изображения               ¦
¦    (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения     ¦
¦                          с датой поступления)                           ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦               Место для фотографии рекламного изображения               ¦
¦    (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения     ¦
¦                          с датой поступления)                           ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
                             ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
                          СОГЛАСУЮЩИХ ИНСТАНЦИЙ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦                                Установку                                ¦
¦                          рекламной конструкции                          ¦
¦                                РАЗРЕШАЮ                                 ¦
¦                                                                         ¦
¦                     Глава городского округа Рошаль                      ¦
¦                        ________________________                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                        "__" ___________ 200__ г.                        ¦
¦                                                                         ¦
¦                                             М.П.                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦        Комплект         ¦        Заявитель        ¦     Собственник     ¦
¦   документов получен.   ¦ принял бланк Разрешения ¦рекламного места или ¦
¦  Содержание проверено   ¦  для самостоятельного   ¦лицо, обладающее иным¦
¦                         ¦     согласования с      ¦    вещным правом    ¦
¦Начальник отдела         ¦уполномоченными органами ¦                     ¦
¦архитектуры и            ¦                         ¦                     ¦
¦градостроительства       ¦Представитель заявителя: ¦                     ¦
¦администрации городского ¦                         ¦                     ¦
¦округа Рошаль            ¦                         ¦                     ¦
¦___________________      ¦_______________________  ¦_____________________¦
¦"__" _____ 20__ г.       ¦                         ¦_____________________¦
¦Вх. N ______             ¦"__" _____ 20__ г.       ¦_____________________¦
¦                   М.П.  ¦                         ¦                     ¦
¦                         ¦                   М.П.  ¦"__" ___ 20__ г.     ¦
¦                         ¦                         ¦                     ¦
¦                         ¦                         ¦         М.П.        ¦
+-------------------------+-------------------------+---------------------+
¦                              СОГЛАСОВАНО:                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Согласовано:             ¦Согласовано:             ¦Согласовано:         ¦
¦Начальник отдела         ¦Начальник отдела         ¦ОГИБДД Шатурского    ¦
¦имущественных отношений  ¦экономики администрации  ¦района               ¦
¦администрации городского ¦городского округа Рошаль ¦                     ¦
¦округа Рошаль            ¦                         ¦                     ¦
¦                         ¦                         ¦                     ¦
¦__________________       ¦                         ¦__________________   ¦
¦                         ¦__________________       ¦                     ¦
¦"__" _____ 20__ г.       ¦                         ¦"__" _____ 20__ г.   ¦
¦                         ¦"__" _____ 20__ г.       ¦                     ¦
¦         М.П.            ¦                         ¦         М.П.        ¦
¦                         ¦           М.П.          ¦                     ¦
--------------------------+-------------------------+----------------------