Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 11 февраля 2009 г. N 74

                             БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
         НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ
            ОБЛАСТИ "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
          МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ
                    ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
                      НА ________ МЕСЯЦ 200__ ГОДА
           ___________________________________________________
                (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование категории      ¦Возвращено       ¦Количество  ¦Размер   ¦Начислено    ¦Объем         ¦Налоговые   ¦Сумма    ¦
¦медицинских работников      ¦на дату подачи   ¦заключенных ¦денежной ¦для оплаты   ¦средств на    ¦начисления  ¦заявки   ¦
¦                            ¦заявки           ¦договоров   ¦выплаты  ¦дней         ¦осуществление ¦и страховые ¦на месяц ¦
¦                            ¦субвенций,       ¦            ¦         ¦очередного   ¦денежных      ¦взносы <2>  ¦(гр. 6 + ¦
¦                            ¦неиспользованных ¦            ¦         ¦отпуска,     ¦выплат        ¦            ¦гр. 7)   ¦
¦                            ¦в предыдущем     ¦            ¦         ¦переходящих  ¦и оплату      ¦            ¦         ¦
¦                            ¦месяце           ¦            ¦         ¦на следующие ¦отпусков      ¦            ¦         ¦
¦                            ¦                 ¦            ¦         ¦месяцы <1>   ¦(гр. 3 x гр.  ¦            ¦         ¦
¦                            ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦4 + гр. 5)    ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦             1              ¦        2        ¦     3      ¦    4    ¦      5      ¦      6       ¦     7      ¦    8    ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Врачи-терапевты участковые  ¦        X        ¦            ¦  10000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Врачи-педиатры участковые   ¦        X        ¦            ¦  10000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Врачи общей практики        ¦        X        ¦            ¦  10000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
¦(семейные врачи)            ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Всего врачей                ¦        X        ¦            ¦    X    ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Медицинские сестры          ¦        X        ¦            ¦   5000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
¦участковые                  ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
¦врачей-терапевтов участковых¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Медицинские сестры          ¦        X        ¦            ¦   5000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
¦участковые                  ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
¦врачей-педиатров участковых ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Медицинские сестры врачей   ¦        X        ¦            ¦   5000  ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
¦общей практики (семейных    ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
¦врачей)                     ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦Всего медицинских сестер    ¦        X        ¦            ¦    X    ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
+----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+---------+
¦ИТОГО                       ¦        X        ¦            ¦    X    ¦             ¦              ¦            ¦         ¦
-----------------------------+-----------------+------------+---------+-------------+--------------+------------+----------
Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер       ______________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.

--------------------------------

<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).

<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).