Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 31 декабря 2010 г. N 1084

Бюджетная заявка на перечисление Московским областным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи на _________________ месяц 201__ года __________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)

Единица измерения: руб.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование категории         ¦Возвращено на   ¦Количество  ¦Размер    ¦Начислено   ¦Объем средств на¦Налоговые ¦Сумма заявки¦
¦медицинских работников         ¦дату подачи     ¦заключенных ¦денежной  ¦для оплаты  ¦осуществление   ¦начисления¦на месяц    ¦
¦                               ¦заявки          ¦договоров   ¦выплаты   ¦дней        ¦денежных выплат ¦и         ¦(гр. 6 +    ¦
¦                               ¦субвенций, не   ¦            ¦          ¦очередного  ¦и оплату        ¦страховые ¦гр. 7)      ¦
¦                               ¦использованных в¦            ¦          ¦отпуска,    ¦отпусков (гр. 3 ¦взносы <2>¦            ¦
¦                               ¦предыдущем      ¦            ¦          ¦переходящих ¦x гр. 4 + гр. 5)¦          ¦            ¦
¦                               ¦месяце          ¦            ¦          ¦на следующие¦                ¦          ¦            ¦
¦                               ¦                ¦            ¦          ¦месяцы <1>  ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦               1               ¦       2        ¦     3      ¦    4     ¦     5      ¦       6        ¦    7     ¦     8      ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Врачи-терапевты участковые     ¦       X        ¦            ¦  10000   ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Врачи-педиатры участковые      ¦       X        ¦            ¦  10000   ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Врачи общей практики (семейные ¦       X        ¦            ¦  10000   ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
¦врачи)                         ¦                ¦            ¦          ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Всего врачей                   ¦       X        ¦            ¦    X     ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Медицинские сестры участковые  ¦       X        ¦            ¦   5000   ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
¦врачей-терапевтов участковых   ¦                ¦            ¦          ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Медицинские сестры участковые  ¦       X        ¦            ¦   5000   ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
¦врачей-педиатров участковых    ¦                ¦            ¦          ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Медицинские сестры врачей общей¦       X        ¦            ¦   5000   ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
¦практики (семейных врачей)     ¦                ¦            ¦          ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦Всего медицинских сестер       ¦       X        ¦            ¦    X     ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
+-------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+------------+
¦ИТОГО                          ¦       X        ¦            ¦    X     ¦            ¦                ¦          ¦            ¦
--------------------------------+----------------+------------+----------+------------+----------------+----------+-------------
Руководитель учреждения                   _______________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер                         _______________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.

--------------------------------

<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).

<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).