Приложение N 3 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО от 31 января 2012 г. N 109/13

Бюджетная заявка на перечисление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи на ___________ месяц 201__ года ______________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)

Единица измерения: руб.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование категории         ¦Возвращено на ¦Количество ¦Размер  ¦Начислено  ¦Объем средств ¦Налоговые  ¦Сумма     ¦
¦медицинских работников         ¦дату подачи   ¦заключенных¦денежной¦для оплаты ¦на            ¦начисления ¦заявки на ¦
¦                               ¦заявки        ¦договоров  ¦выплаты ¦дней       ¦осуществление ¦и страховые¦месяц     ¦
¦                               ¦субвенций, не ¦           ¦        ¦очередного ¦денежных      ¦взносы <2> ¦(гр. 6 +  ¦
¦                               ¦использованных¦           ¦        ¦отпуска,   ¦выплат и      ¦           ¦гр. 7)    ¦
¦                               ¦в предыдущем  ¦           ¦        ¦переходящих¦оплату        ¦           ¦          ¦
¦                               ¦месяце        ¦           ¦        ¦на         ¦отпусков      ¦           ¦          ¦
¦                               ¦              ¦           ¦        ¦следующие  ¦(гр. 3 x      ¦           ¦          ¦
¦                               ¦              ¦           ¦        ¦месяцы <1> ¦гр. 4 + гр. 5)¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦               1               ¦      2       ¦     3     ¦   4    ¦     5     ¦      6       ¦     7     ¦    8     ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Врачи-терапевты участковые     ¦      X       ¦           ¦ 10000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Врачи-педиатры участковые      ¦      X       ¦           ¦ 10000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Врачи общей практики (семейные ¦      X       ¦           ¦ 10000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦врачи)                         ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Всего врачей                   ¦      X       ¦           ¦   X    ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Медицинские сестры участковые  ¦      X       ¦           ¦  5000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦врачей-терапевтов участковых   ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Медицинские сестры участковые  ¦      X       ¦           ¦  5000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦врачей-педиатров участковых    ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Медицинские сестры врачей общей¦      X       ¦           ¦  5000  ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
¦практики (семейных врачей)     ¦              ¦           ¦        ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦Всего медицинских сестер       ¦      X       ¦           ¦   X    ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
+-------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+----------+
¦ИТОГО                          ¦      X       ¦           ¦   X    ¦           ¦              ¦           ¦          ¦
--------------------------------+--------------+-----------+--------+-----------+--------------+-----------+-----------
   Руководитель учреждения ______________________ (Ф.И.О., подпись)
   Главный бухгалтер       ______________________ (Ф.И.О., подпись)
   М.П.

--------------------------------

<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующие отчетные периоды (месяцы).

<2> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (30%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).